培训课件-急腹痛的最佳诊断与治疗.pptVIP

临床表现 　突发剧烈疼痛　　发病开始最常见的症状，90％以上，特点：①一开始即极为剧烈，呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。②疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。③疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。④疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。 消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。 泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。 急腹症诊断注意事项 70％病史＋20％一般检查＋10％特殊检查。右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺炎。勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，阴唇等。应随诊查体，如阑尾炎早期。注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠有里急后重。查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。 急腹症诊断注意事项 慢性盆腔炎常有月经量增多。盆腔结核常有月经量少且色暗。卵巢囊肿扭转常有月经不正常史，如闭经或少量不规则出血。黄体破裂常在月经中期后。卵巢滤泡破裂常在两次月经期间出血。盆腔脓肿常有大便次数增多且黏液较多。 急腹症诊断注意事项 小儿阑尾炎早期可有腹泻。出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关节痛。老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑血管栓塞。下腹痛不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，妊娠子宫扭转。左下腹痛不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢囊肿扭转。 泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞 急腹症诊断原则和经验教训 诊断原则　对急腹症，在诊断方面必须依次回答以下三个问题 有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，辅助检查前可给予解痉剂,，但要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。 是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛 腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断 经验教训 急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察病人，有时需要不分节、假日，夜以继日地工作 早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性；还是善于分析各种检查结果，“去粗取精，去伪存真”，学会运用唯物辩证法，抓住主要矛盾 要注意观察和随诊。我们对于疾病的认识，不但常常受着科学条件和技术条件的限制，也受着客观过程的发展及其表现程度的限制。所以，必须注意连续观察，在发展变化的过程中去鉴别疾病。这一点对急腹症的鉴别诊断尤为重要，因急腹症的发展变化是较快的。医务人员要认真观察病情的变化，对于一时不能确诊而病情又有危险的病人，不要轻易放过 急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者（对痛的耐受性较强）的表现程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。因此，医生决不能故步自封，满足于书本上的知识。对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去进行探索，必要时应请示上级医生并进行会诊 一些心得 凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图 突发辗转不安伴心率血压变化，背部不适首先考虑主动脉夹层分离，主动脉夹层患者可没有明显胸背痛，表现为腹痛， 从头到脚全面细致的体检，可避免创伤病人漏诊、误诊 皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能 腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊断。 中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。持续腹痛，无固定压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是肠系膜血管疾病 一些心得 对凡是成年女子腹痛无论其月经如何均要行排除宫外孕之可能。一律查HCG 不论多大