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重症颅脑损伤不同阶段病情的观察与护理 　　[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤早、中、晚3个阶段病情的特点，针对性采取相应的护理措施，提高护理质量，降低死亡率。 方法 回顾63例重症颅脑损伤患者的临床资料，统计出现颅内迟发血肿、消化道应激性溃疡出血、肾功能衰竭、窒息、尿崩症等严重合并症和并发症的时间。 结果 早期出现的并发症：颅内迟发血肿15例（15/15），尿崩症15例（15/15），窒息3例（3/3），死亡13例（13/16）；中期肺部感染30例（30/38），消化道应激性溃疡，肾功能衰竭2例（2/3），死亡2例（2/16）；晚期出现营养不良1例（1/1），死亡1例（1/16）。 结论 重型颅脑损伤病情重，变化快，死亡率高。但是每个阶段并发症和合并症的发生有一定的特点，根据这些特点采取针对性观察，及时发现病情的变化，及时有效的采取医疗和护理措施，有助于避免/减少并发症的发生，对降低死亡率提高生存质量有重要的意义。 　　[关键词] 重症颅脑损伤；不同阶段；病情变化；护理措施 　　[中图分类号] R473.71 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）10-116-03 　　重症颅脑损伤患者的病情危重，变化快，并发症多，护理量大，致残率高，有报道其死亡率高达30%～60%[1]。及时发现病情的变化是护理环节中最重要的内容，及时果断地采取有效的治疗和针对性的护理能有效减少并发症的发生，降低致残率和死亡率。可是，在临床工作中，往往不能及时发现患者的病情变化，尤其是亚低温状态下的护理观察，使患者失去及时治疗的时机。我们提出阶段性针对护理的概念，使护理人员明确在不同阶段护理、观察的重点，及时发现病情的变化，针对性采取医疗和护理措施，有助于避免/减少并发症和合并症的发生，降低死亡率。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　选取2012年1～10月我院收治重症颅脑损伤患者 　　63例，死亡16例，死亡率25.4%。男48例，女15例。年龄18～67岁。车祸伤36例，坠落伤12例，打击伤11例，摔伤4例。GCS3分15例，GCS：3～8分48例。急性硬膜外血肿16例，急性硬膜下血肿15例，脑内血肿10例，广泛脑挫伤和弥漫性轴索损伤12例，原发脑干损伤10例。 　　1.2 治疗 　　急诊开颅手术40例，入院后或手术后实施亚低温治疗45例，手术后或治疗过程中行气管切开35例，发现复发或迟发颅内血肿15例，38例出现不同程度肺部感染，15例在治疗过程中出现尿崩症，6例出现上消化道应激性溃疡出血，因CSF漏或口腔分泌物、痰引起窒息3例，3例出现肾功能衰竭。 　　1.3 结果 　　术后复发或迟发颅内血肿15例，其中1～3 d内出现12例，4～7 d内出现3例；尿崩症15例，其中入院后或术后发现13例，7 d后出现2例；肺部感染38例，3～7 d出现8例，7 d后出现30例；消化道应激性溃疡出血6例，发生在第6～20天；因CSF漏或口腔分泌物、痰引起窒息3例，均出现在7 d内，肾功能衰竭3例，出现在7～14 d；1例严重营养不良。 　　1.4 转归 　　本组患者恢复良好，生活可以自理20例（31.7%），生活不能完全自理26例（41.3%），植物生存状态1例（1.6%）；共死亡16例（25.4%），其中5例死于术后复发血肿引起的脑疝，虽及时再次手术开颅但效果不佳，4例死于严重颅内水肿，4例死于肺部感染引起的多脏器功能衰竭，2例死于肾功能衰竭，1例死于神经源性肺水肿，3例窒息患者中，2例采取措施及时抢救成功，1例因合并有肾功能衰竭后死亡。 　　2 观察与护理 　　观察病情和护理的目标是及时发现病情的变化并及时采取有效的治疗和护理措施，预防和减少并发症的发生和程度，提供早期康复的指导。根据本组患者的特点，我们根据出现各种并发症和合并症的时间，将重型颅脑损伤的护理分为早、中、晚3个阶段，针对每个阶段护理工作重点和目的谈谈体会。 　　2.1 早期病情的观察和护理 　　颅脑损伤早期是指从受伤到入院后病人的颅内情况不再进一步恶化，一般情况下，是指伤后7 d内。此期病情的观察应围绕达到稳定的呼吸、循环及稳定的颅内状态为目的的病情观察[3]。 　　2.1.1 迟发血肿的观察 因为颅脑损伤患者的病情复杂，受伤机制有时不明确，引起多发、迟发颅内血肿的因素较多，外伤性大部分颅内迟发血肿多发生在伤后或手术后48 h内[4]。对于重症颅脑损伤患者的观察包括血压、脉搏、呼吸、瞳孔、颅内压、神经定位体症等参数，我们的经验是每15～30分钟观察1次，每天绘制1份坐标图，填入观察的数值，这样可以直观的反应出患者颅内的状况，当患者的颅压血压曲线呈现出交叉的趋势之前，及时报告主管医师，进行CT头颅复查，本组共发现15例