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ROCHE DIAGNOSTICS SCHOLARSHIP APPLICATION FORM 罗氏诊断奖学金申请表 Please attach your recent picture here. 请附近期报名照 PERSONAL DETAILS 个人资料 Name Chinese/English 姓名（中/英）: Gender 性别: Date of Birth 出生年月: Age 年龄: Social Outlook政治面貌: Source Place生源地: 省 市/县 Nationality 国籍: Email电子邮件地址: Present Address 现在住址: Zip Code邮编: Mobile/Pager移动电话/寻呼 : ID 身份证号码: EDUCATIONAL BACKGROUND 教育背景 University/College: Undergraduate 大学/学院名称 本科 Major: 专业: From YY/MM To YY/MM 自 年/月 至 年/月 University/College: Post-graduate 大学/学院名称 硕士研究生 : Major: 专业: From YY/MM To YY/MM 自 年/月 至 年/月 University/College: 大学/学院名称 Doctoral博士研究生 : Major: 专业: From YY/MM To YY/MM 自 年/月 至 年/月 Academic Achievement Undergraduate 本科学术成绩 □ Top 10% □ Top 30% □ Average □ Below Average GPA 平均绩点 平均分 ： Academic Achievement Post-graduate 硕士研究生学术成绩 □Top 10% □Top 30% □Average □Below Average GPA 平均绩点 平均分 ： Academic Achievement Doctorial 博士研究生学术成绩 □ Top 10% □ Top 30% □ Average □ Below Average Academic Achievement Doctoral 博士研究生学术研究方向 EXTRA-CURRICULAR ACTIVITIES 校内外/社团活动 Period时间 Activities社团/活动 Job Title职务 Achievement/Award主要成就 RESEARCH EXPERIENCE 研究经历 Period时间 Research Topic研究课题 Job Title 职务 Research Achievement 研究成果 INTERNSHIP EXPERIENCE 实习和工作经历 Period时间 Company公司名称 Job Title 职务 Job Responsibilities 工作职责 LANGUAGES COMPUTER SKILLS语言能力和计算机能力 English Level 英语水平 □ CET 4 □ CET 6 □ TEM 4 □ TEM 8 Other Languages 其它语言: MS Office 办公室软件 □ Excellent 精通 □ Good 良好 □ Average 一般 □ Poor 差 Certificate/Rewards/Publications证书/奖励/发表论文 Certificate/Time证书/时间 Award/Time奖励/时间 Publications/Time 论文发表/时间 Other special skills / abilities其他技能 / 特长: PERSONAL REFERENCE 个人背景情况证明人（社团活动证明人/老师） Name 姓名 Occupation 职业 Address 地址 Telephone and Email 电话/电邮 QUESTIONS 问题 Describe three biggest achievements you have made in your college life.你在大学期间取得的三个最大的成就。 What qualities in you do you think have made you special? 你觉得你身上有什么品质使你脱颖而出？ DECLARATION 申明 I declare that the information given above is correct and