义守大学大陆交换学生健康检查记录表.docVIP

義守大學 大陸交換學生健康檢查記錄表 系所Department： Student Number： 中文 英文 性別 Full name in Chinese in English Sex 2”Photo 身分證字號 護照號碼 ID No Passport No 出生日期 國籍 DDate of Birth Nationality 父親姓名 職業 Father’s full name Occupation 住址 Home address 現在通信訊 Mailing address 電話（ ） 行動電話 Tel Mobile-phone 病史　MEDICAL HISTORY　　Please fill in the form（Have you ever had disease of the following）： 1.心臟病（Heart Disease）Yes □沒有No 2.高血壓（Hypertension）Yes □沒有No 3.肺病（Lung disease）Yes □沒有No 4.氣喘（Asthma）Yes □沒有No 5.肝病（Lung disease）Yes □沒有No 6.糖尿病（Diabetes）Yes □沒有No 7.腎臟病（Kidney disease）Yes □沒有No 8.癲癇（Epilepsy）Yes □沒有No 9.結核病（Tuberculosis）Yes □沒有No 10.登革熱（Dengue fever）Yes □沒有No 11.關節炎（Arthritis）Yes □沒有No 12.血友病（Hemophilias）Yes □沒有No 13.瘧疾（Malaria） Yes □沒有No 　　□a.間日瘧（Plasmodium Vivax） b.卵型瘧（Plasmodium ovale） c.三日瘧（Plasmodium malariae） d.熱帶瘧（Plasmodium Falciiparum） 14.（Iupus erythematosus） Yes □沒有No 15.手術（Operation）Yes □沒有No 16.過敏性（Hypersensity） □有Yes □沒有No_________________________ 17.其他（Other） _______________________________ 身體檢查　PHYSICAL EXAMINATION 身高（Height）： 公分 cm 體重（Weight）： 公斤 kg 血壓（Blood Pressure）： / mmHg 毫米汞柱 脈搏（Pulse）： 次/min 視力：（Vision）：裸視左 右 矯正左 右 （Oral） N □異常 Ab 辨色力（Color Vision） N □異常 Ab 耳、鼻、喉（Ear Nose Larynx） N □異常 Ab 頭（head） N □異常 Ab 心臟（Heart） N □異常 Ab 腹部（abdominal） N □異常 Ab 肢體運動（Locomotor） N □異常 Ab 泌尿生殖器（External genitalia） N □異常 Ab 皮膚（Skin） N □異常 Ab N---Normal　　Ab---Abnormal LABORTORY EXAMINATIONS HIV 抗體檢查 Serological Test for HIV Antibody :陰性 Negative 陽性 Positive 未確定 Indeterminate a.篩檢（Screening Test）： EIA □Serodia □其他（Others） b.確認（Confirmatory Test）：Western Blot □其他（Others） 胸部Ｘ光檢查肺部結核 Chest X-Ray for Tuberculosis : 正常 Normal 異常 Abnormal 有活動性肺結核 其它異常 Other 腸內寄生蟲害 含痢疾阿米巴等原蟲 糞便檢查 採用離心濃縮法檢查 （Stool examination for parasites includes Eneameba histolytica etc.）（centrifugal concentration method）： 陰性 Negative 陽性，種名 Positive，Species _________________________ 請寫中英名 麻疹及德國麻疹之抗體陽性檢驗報告或預防接種證明（Proof of positive measles and rubella antibody titers o