原创力文档- 1、本文档共1页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
儿科医嘱病历书写总结-第一版
◆◆儿科医嘱病历书写总结◆◆
◆◆医嘱书写专题：
◆一般规范：
·不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、血红蛋白理化常规等需手写开单
·必须临嘱开：补碱、甲强、丙球
·im/肌注，圈H/皮下， prn/必要时，QN/睡前，os滴眼
·血小板不用交叉配血
·肝功能不能夜晚急查
◆入院医嘱规范：
·一般规范：
1 按儿科疾病常规护理
2 Ⅰ级护理
3 病重/病危
4 留1陪人
5 普食
·黄疸入院应急查黄疸四项
◆新生儿入院医嘱举例（长嘱）：
1 新生儿护理
2 病危/病重
3 禁食/试喂糖水/1:1早产奶/2:1早产奶/早产奶/按需喂养
4 新生儿暖箱 qh/新生儿辐射床抢救治疗 qh/婴儿车床
5 动静脉置管护理 bid
6 新生儿特殊护理 抚触 bid
7 新生儿特殊护理 药浴 bid
（PP浴，脓疱疹时）
8新生儿特殊护理 呼吸道清理 prn
（吸痰，呕奶时）
9 低/中/高流量吸氧
10 无创辅助通气 CPAP qh
11 呼吸机辅助呼吸 qh
12 吸痰护理 q2-4h
（上机时常规）
13 新生儿心电、呼吸、血氧饱和度监护q1-4h
（上机时q1h）
14 单独心电监护 新生儿 qnh
（不使用仪器测生命征时）
15 胃肠减压 qd
（上机时常规）
16 新生儿经皮胆红素测定 q2-6h/bid-qid
17 葡萄糖测定 qh/qnh
18 新生儿蓝光治疗 qh/间歇光疗
19 VitK1 2-3mg iv qd
◆肾综入院医嘱规范：
1 抗感染
2 利尿（HCT+安体舒通）
3 记24h尿量
4 激素+胃舒平（复发者）
1 血补体C3C4
2 急诊生化十二项（BUN、Scr）
3 肝功能（血蛋白、血脂）
◆腰穿临嘱举例：
◆骨穿临嘱举例：
◆血涂片临嘱举例：
异常红细胞形态
异常白细胞形态
白细胞分类
血小板计数
◆◆病历书写专题：
·主诉 第一诊断
◆病历：
·7大项：
1 主诉
2 现病史
3 既往史
4 个人史（出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史）
5 家族史
（若疾病部分主要症状于就诊前已消失，则主诉中写该症状所持续的时间，而非症状出现到入院的时间；大于8岁且无神经系统、营养缺乏等疾病，个人史可按成人书写；新生儿个人史仅有预防接种史，可写为已接种疫苗、种类不详）
·现病史规范：
1 主要症状及发展（包括患病时间、可能病因/诱因）
2 伴随症状；
3 阴性症状
4 曾有检查及治疗
5 一般情况（精神、饮食睡眠、二便）
·其他：
·腹胀既是症状也是体征
·腹水可写为腹胀/腹膨隆
·小儿发热常为下午、晚上发热，而其他时间正常，不能算为反复发热
◆首次病程记录：
·病危者交班前完成
··举例：
·患儿，因…入院
·一病历特点：
1 患儿，男，6岁，起病急，病程短
2 患儿于…，现病史内容、顺序浓缩（主要症状及发展+伴随症状+阴性症状+曾有检查及治疗+一般情况）
3 体查
4 辅助检查（外院及时间需标明）
·二诊断及鉴别诊断：
1 诊断
①上呼吸道感染：依据+该病可能性较大/诊断基本明确/诊断明确/
②③…
2 鉴别诊断
急性喉炎：支持+不支持+可行××检查鉴别/（暂）不考虑该病
·三诊疗计划：
1 完善相关检查
2 予××治疗
·××副主任医师看过患儿，并指导治疗
··新生儿首次病程记录：
·规范：
·现病史：分娩史+出生情况+现病史+生后情况+母孕情况
·预产期为满40周
·出生时间尽量准确
·剖宫产及早产需写明有无原因/家长要求剖宫产
·Apgar评分正常则不必写无抢救史、无窒息史等；Apgar评分不详需写明有无抢救史、窒息史、生后即哭、哭声响亮
·需写接种史
·新生儿即使有相关疾病，巴氏征、克氏征亦不能表现
·胎膜早破数小时为正常
·举例：
少食10天，黄疸9天
…
一病例特点：
1 患儿，男，10天，起病急，病程短。
2 患儿G2P2，胎龄40周，2006年10月18日于农垦中心医院行剖宫产娩出。患儿出生时，无脐带绕颈，羊水清，患儿生后即哭，哭声响亮，生后无抢救史，Apgar评分不详。患儿生后1小时开奶，生后母乳喂养，进食次数及量偏少，约3-4次/日，并伴有神差及进食后呕奶，呕奶量较大。生后第2天出现黄疸，并逐渐加重，为求治入我院。患儿生后睡眠尚可，大便黄色，稍稀烂，量中等。患儿母亲孕期无异常，无阴道流血史，无感染及抽搐史。
…
◆病程记录：
·规范：
1 主要症状、体征及变化
2 检查结果+分析
3 较重要用药、拟检查及原因
·入院前3天每天写，第2周开始，每周提2次主治医师，每周提1次主任医师
◆主治查房记录：
·入院第2天完成
·主任查房记录入院7天内完成；出院时不满5天不必写住任查房
·规范：
1 年龄、性别、起病急/缓、病程长/短
2 主要症状
3 主要体征+检查结果+既往相关病史
文档评论（0）