兰州市医疗机构丙肝诊疗服务及防治能力调查.docVIP

兰州市医疗机构丙肝诊疗服务及防治能力调查（医疗机构信息收集表） 填报单位： 市 县（区） 医院 填表科室： 填表人: 联系电话： 填报日期： 年 月 日 调 查 内 容 A1医院类型 □综合；专科，专科类型A2医院级别： A3医院性质： □公立医院； □民营医院 ；□合资医院 A4本机构营利性质 □营利性； □非营利性 A5本医院是否是医保定点机构？ □是 □否 B1本医院是否开展肝炎相关诊疗服务 □是 □否 B2本医院是否开展丙肝相关诊断、检测及治疗服务 □是（跳至B4） □否（请回答B3） B3如果有疑似丙肝患者是否建议其到相关有诊疗能力的医疗机构寻求服务 □是 □否（调查结束） B4本医院是否设立专门的肝病科室 □是（请回答B5） □否（跳至B6） B5肝病科室人员配置情况 B6本医院是否进行丙肝病例网络报告 □是 □否（跳至C1） B7一季度报告丙肝病例数 B8上半年报告丙肝病例数 B9一季度肝病专业科室/感染科报告病例数 B10上半年肝病专业科室/感染科报告病例数 B11一季度报告丙肝病例中住院病例数 B12上半年报告丙肝病例中住院病例数 B13一季度术前筛查报告病例数 B14上半年术前筛查报告病例数 B15一季度报告病例经肝病科专业确诊病例数 B16上半年报告病例经肝病科专业确诊病例数 C1本医院是否开展丙肝初筛抗原抗体检测 □是 □否（跳至E1） C2本医院初筛检测丙肝采用的方法是 □ELISA检测抗原 □试纸条快速法检测抗原 □ELISA检测抗体 □试纸条快速法检测抗体 C3一季度实验室抗-HCV检测试剂 C4一季度实验室HCV抗原检测数 C5上半年实验室HCV抗原检测数 C6一季度实验室HCV抗原检测阳性数 C7上半年实验室HCV抗原检测阳性数 C8一季度实验室抗-HCV检测数 C9上半年实验室抗-HCV检测数 C10一季度实验室抗-HCV检测阳性数 C11上半年实验室抗-HCV检测阳性数 D1是否具备核酸检测能力 □是（跳至D3） □否（请回答D2） D2是否委托外单位进行核酸检测 □是 □否（跳至E1） D3是否具备丙肝核酸检测能力 □是（跳至D5） □否（请回答D4） D4是否委托外单位进行丙肝核酸检测 □是 □否（跳至E1） D5一季度实验室HCV-RNA检测数 D6上半年实验室HCV-RNA检测数 D7一季度实验室HCV-RNA检测阳性数 D8上半年实验室HCV-RNA检测阳性数 E1本医院是否进行传染病网络报告 □是 □否（跳至F1） E2本医院是否有网络报告内部核查程序 □是 □否 E3本医院负责丙肝病例报告的科室是 □肝病科 □院感科 □所有临床科室 E4本医院丙肝病例报告标准（A.抗体阳性；B核酸阳性；C.临床表现；D.首次诊断；E.无统一标准；F.其他请注明） E5本医院本院往年报告过的丙肝病例是否再报 □是 □否 E7本院慢性丙肝病例是否报告 □是 □否 F1本院是否开展丙肝抗病毒治疗 □干扰素+利巴韦林 □其他 F2本院丙肝治疗标准（A.抗体阳性；B核酸阳性；C.临床表现；D.其他请注明） F3一季度在治丙肝病人数 F4上半年在治丙肝病人数 F5是否有临床治愈丙肝病例（HCV-RNA转阴性） F6一季度治愈丙肝病人数 F7丙肝总治疗费用（万元/人年） F8病人自付比例（%） G1本院是否报告有丙肝死亡病例 □是 □否（调查结束） G2一季度报告丙肝死亡病例数 G3上半年报告丙肝死亡病例数 G4一季度报告死亡病例中丙肝抗体阳性数 G5上半年报告死亡病例中丙肝抗体阳性数 G6一季度报告死亡病例中丙肝核酸阳性数 G7上半年报告死亡病例中丙肝核酸阳性数 G8报告死亡病例中诊断为“肝炎”的病人数 一季度： 上半年： G9报告死亡病例中诊断为“丙肝”的病人数 一季度： 上半年： G10报告死亡病例中诊断为“肝硬化”的病人数 一季度： 上半年： G11报告死亡病例中诊断为“肝癌”的病人数 一季度： 上半年： 本院丙肝死亡病例报告标准（A.肝炎；B肝硬化；C.肝癌；D.抗体阳性；E.核酸阳性；F.无统一标准；G.其他请注明） 注：本问卷建议由临床科室人员、院感科/防保科工作人员、实验室工作人员共同完成。