颅内巨大动脉瘤的介入治疗—范一木.pptVIP

病例 患者女性，主因“头痛9个月，伴眼震及左上肢共济失调1个月”而就诊。 CTA显示基底动脉中部巨大动脉瘤，直径约39mm，瘤 颈约29mm。动脉瘤体大部可被造影剂充盈，于动脉瘤 下部可见血栓形成。 DSA显示动脉瘤颈与载瘤动脉近端成角，由于动脉瘤的 占位效应，基底动脉受压移位。 采用支架重叠技术，先后 置入7个PEDs，蒙片显示 支架形状，Dyna显示瘤颈 完全覆盖，且瘤颈附近支 架密度较高。 术后即时 术后两天 术后七天 总结 单纯弹簧圈栓塞巨大动脉瘤具有较高的复发率 颈内动脉岩段、海绵窦段动脉瘤可选择可脱球囊闭塞载瘤动脉，必要时需结合弹簧圈闭塞动脉瘤远端的颈内动脉(动脉瘤孤立术) 颈内动脉床突段大型动脉瘤，可采用支架结合弹簧圈栓塞，但仍存有复发的可能。对于巨大型者，仍建议行颈内动脉闭塞术，但必须注意有无交通支供血 颈内动脉床突上段的动脉瘤，可采用支架辅助弹簧圈栓塞 颈内动脉分叉处以上的大型动脉瘤，以显微外科手术夹闭和切除为主要治疗手段。但对于那些难以夹闭的夹层动脉瘤、梭形动脉瘤和假性动脉瘤，在侧支循环良好的情况下(或血管架桥手术后)，可以用弹簧圈行载瘤动脉闭塞术。 椎动脉和基底动脉的巨大型动脉瘤，主要采用单侧或双侧椎动脉闭塞术，如果侧支代偿不良，可采用支架结合弹簧圈填塞的方法。可尝试多个裸支架重叠治疗，疗效还有待观察。在椎动脉没有重要穿支的部位可以尝试使用带膜支架治疗。大脑后动脉的巨大梭形动脉瘤可以行载瘤动脉近端闭塞术。 颅内巨大动脉瘤的介入治疗 —范一木 流行病学特征 巨大动脉瘤（直径2.5cm）—Morley and Barr（1969年） 发病率：约占颅内动脉瘤的5% 好发部位：颈内动脉床突段、颈内动脉海绵窦段、大脑中动脉、基底动脉等处。 自然史：未治疗的巨大动脉瘤年出血率为8-10%，两年死亡率为66%，而五年死亡率可达80%。 颈内动脉床突段动脉瘤 颈内动脉海绵窦段动脉瘤 大脑中动脉分叉部动脉瘤 基底动脉动脉瘤 临床特点 常以占位效应为首发症状，部分以缺血性症状起病，而出现蛛网膜下腔出血的仅为30%； 颅内巨大动脉瘤常有血栓形成，血栓易脱落而造成远隔部位缺血 瘤腔内因有血栓形成及钙化，脑血管造影有可能显示不出动脉瘤的真实形态 治疗 手术治疗 介入治疗 动脉瘤颈夹闭及载瘤动脉重建术 载瘤动脉闭塞或动脉瘤孤立术 脑血管重建术 介入治疗面临的问题 宽颈，甚至没有瘤颈，载瘤动脉常扩张为动脉瘤体的一部分 无法做到致密栓塞，因为一旦追求致密栓塞，极有可能造成载瘤动脉受压闭塞，且穿支及分支动脉也常直接从动脉瘤体发出 疏松填塞动脉瘤腔带来不可避免的术后复发，动脉瘤往往继续增大 动脉瘤形态不规则，尤其对于梭形动脉瘤介入治疗比较困难 动脉瘤腔内发生粥样硬化斑块、硬血栓以及部分钙化等 闭塞载瘤动脉 Mata’s试验及球囊闭塞实验（BOT） BOT的评价标准：① 球囊闭塞30min，无临床症状；② 脑灌注时间和静脉期出现时间与对侧相比不超过1s；③ 降血压后，无临床症状和脑灌注的变化。 辅以加强实验，交叉充盈实验，残端压力测定，脑血流测定（XeCT，CTP，多普勒，SPECT) 闭塞载瘤动脉 方法： 球囊闭塞： 球囊闭塞血管内面积大，容易闭塞一些小分支动脉，解离时易导致血管内皮损伤，并且术后球囊在血流冲击下可能发生移位。因此常放置两枚球囊：根据病变位置在颈内动脉岩骨段或动脉瘤下方1-2cm处放置第一枚球囊，在距离第1个球囊2cm处再放一个保护性球囊； 弹簧圈闭塞： 弹簧圈依靠微导管精确到达拟闭塞的位置，不依赖机械解离，血管损伤小，血管内闭塞面积小。但弹簧圈很难完全闭塞载瘤动脉，血流进人弹簧圈之间的微缝隙，增大了远端管腔血栓栓塞及出血并发症的风险。 Abstracted from Parkinson et al. Neurosurgery 59:S3-103-S3-112, 2006 典型病例 患者张某，女性，46岁，主因“视物成双1年伴头痛1月余”收入院。 神经科查体：神清，语畅，双侧瞳孔等大，眼球各向运动到位，无眼震，四肢肌力Ⅴ级。 MRI：右侧颈内动脉巨大动脉瘤 造影显示右侧颈内动脉床突段巨大动脉瘤，术中压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影可见对侧颈内动脉通过前交通动脉及椎动脉通过后交通动脉向患侧供血。 术中于右侧颈内动脉海绵窦段置入2号球囊，充盈后将收缩压降至120mmHg，观察30分钟，患者无明显不适主诉。解脱球囊，于同侧颈内动脉岩骨段再放置一保护球囊，于右侧颈总动脉造影显示颈内动脉未显影，颈外动脉未向动脉瘤供血；分别于对侧颈内动脉及椎动脉造影可见对侧颈内动脉通过前交通动脉及椎