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在宅保母福利使用者登記表 年 月 日 編號：____________（基金會填寫） 使用者姓名 H O 手機 地址 縣 市 路 段 弄 樓 市 區 街 巷 號 職業 行業別： E-mail： 上下班時間： 點 分至 點 分 受托兒資料 （已出生） 受托兒年齡： 歲 個月 性別：□男 □女 有無特殊性或遺傳性疾病：【例如早產兒或氣喘兒】 請大略描述作息狀況：【例如日間是否定時睡覺或睡得安穩】 請大略描述個性：【例如安靜或活潑好動】 請大略描述飲食狀況：【例如有無喝母奶或吃副食品】 之前由誰照顧：□嬰兒母親 □親戚 □保母 □托育中心 □外傭 換保母原因： 保母條件 托育時間：□全日托 不利親子關係 □日間托 □半日托 □臨托（週 至週 ，　　點至　　點） 以上必勾選一項 可接受托育範圍：（請寫出鄰近什麼路／街之間，或者鄰近什麼明確的建築物） 可接受保母托兒數：最多_____人 擬托育日：____年____月____日起 年齡：【範圍或不限制】 學歷： 年資： 證照：□有□無 可配合家長加班：□可□不可 信仰： 語言： 寵物：□無□有： 特殊照顧專長：【例如會照顧早產兒或氣喘兒】 期待之托育費用： 元／月 教養觀念：【例如強調嬰幼兒生活作息或生活自理能力的養成】 托育環境：【例如規劃出專屬的照顧區域】 消息來源 □DM □電視 □報紙 □雜誌 □廣播 □網路 □學員 □親朋好友 □其他 坐月子福利使用者登記表 年 月 日 編號: 使用者姓名 H 手機 O e-mail 地址 縣 市 路 段 巷 弄 號 樓 市 區 街 郵遞區號: 坐月子需求 服務項目：□陪伴照顧（□嬰兒/□產婦） □膳食（□月子餐/□全家 人份） □洗衣（□嬰兒/□產婦/□全家 人份） □清掃（坪數： 坪） 預產期：____年____月____日　　　□剖腹產　第　　胎　 □須幫忙照顧其他小孩　年齡　　　　□男　□女　 洗澡、餵飯 年齡　　　　□男　□女 洗澡、餵飯 家中是否有寵物 □是 □否 居家鄰近捷運站 再走約　　分　公車站名 再走約　　分　 指定學員 坐月子時間：預計 天（ 月 日至 月 日）　 服務時段 □週 至週 ，每日 小時，時間： 時至 時（全日托及坐月子可週一～週日） 消息來源 □DM □電視 □報紙 □雜誌 □廣播 □網路 □學員 □親朋好友 □其他 收費方式 收費標準 報價 互助系統費 學員實收費用 付費方式 備註 □半月付□月付 須簽約 年終加發一個月年終獎金 依人事行政局休假需給薪 訪視費 家訪失敗須支付 訪談結果 □願意簽約安排家訪　□須考慮（　 　日後回覆/去電）　□無需求 預定訪視時間 年 月 日 星期 上 下 午 晚上 時 分 預定工作人員 姓名: 學號: 電話: 手機: 督導: 預定工作人員 姓名: 學號: 電話: 手機: 督導: 其他細節 登記者：____________ 坐月子為預產期前兩個月前媒合，四個月前登記。請來電確認收到您的申請與否。 到府保母福利使用者登記表 年 月 日 編號: 使用者姓名 H 手機 O e-mail 地址 縣 市 路 段 巷 弄 號 樓 市 區 街 郵遞區號: 到府保母 到您家服務 三大項至少選一項以上 □保母服務：□嬰兒（ 0~2 歲） 歲 個月　　□男　□女 歲 個月　　□男　□女 □孩童（2-6歲以上） 歲 個月　　□男　□女 歲 個月　　□男　□女 之前由誰照顧：□嬰兒母親 □親戚 □保母 □托育中心 □外傭 換保母原因： 家長是否在家 □是 □否 家中是否有寵物 □是 □否 □加家事　：□清掃：坪數　　　坪 / □洗衣：　　人份（不整燙） □加膳食　：□午餐 / □晚餐： 人份 擬托育日：____年____月____日 請於托育日前2個月登記 服務時段 □週 1 至週 5 ，每日 小時，時間： 時至 時 □週 1 至週 6 ，每日 小時，時間： 時至 時 消息來源 □DM □電視 □報紙 □雜誌 □廣播 □網路 □學員 □親朋好友 □其他 訪談結果 □願意簽約安排家訪　□須考慮（　 　日後回覆/去電）　□無需求 收費方式 收費標準 報價 互助系統費 學員實收費用 備註 須簽約 年終加發一個月年終獎金 依人事行政局休假需給薪 訪視費 家訪失敗須支付 預定訪視時間 年 月 日 星期 上 下 午 晚上 時 分 預定工作人員 姓名: 學號: 電話: 手機: 督導: 預定工作人員 姓名: 學號