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五体痹的源流 　　【摘 要】 五体痹是按五体部位分类的一组风湿病，包括皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹。这类风湿病有其共同特点，发病部位均为五体组织，是风湿病常见的病变部位。五体痹与西医结缔组织病关系密切，在临床上有着重要的意义。五体痹作为风湿病按五体组织分类的二级病名，对于风湿病的规范化研究，具有重要的临床意义。 　　【关键词】 五体痹；风湿病（痹病）；二级病名；中医规范化；源流 　　五体痹是皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹的总称，是指病位主要在皮、肌（肉）、脉、筋、骨等五体组织的一类风湿病[1]。五体痹在临床上有着重要的意义，但是历代医家对五体痹重视不够。随着对风湿病研究的深入，越来越多的学者认识到五体痹的重要性，中华中医药学会风湿病分会专门多次对其进行研讨，统一了五体痹的概念、诊疗标准、证候分类、疗效评定标准[2]。本文通过对历代经典文献有关五体痹论述的整理，就五体痹的病因病机、证候特点等源流进行探讨。 　　1 五体痹的病名 　　五体痹，又称五痹、体痹，是按人的五体组织部位命名的一组风湿病。五体即皮、肌（肉）、脉、筋、骨，是中医解剖学和生理学上的概念，它反映了人体由浅入深的五个不同层次[3]。由于五体是痹病的主要病变部位，故临床有相应的皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹，总称为“五体痹”[4-6]。由于五体相对于脏腑来说部位在外，因此，有人把五体痹称为外痹，最早记载五体痹的文献是《黄帝内经》，在《痹论》《刺节真邪》《长刺节论》《四时刺逆从论》《逆调论》《寒热病》等篇均有涉及。 　　《内经》首次根据风寒湿等邪所侵袭的主要部位皮、肌（肉）、脉、筋、骨等分为五体痹，它们在好发季节、病位、证候特征和预后等方面均有很大区 　　别[7]。根据病变部位进行分类，是对风湿病分类的一种传统方法，在临床工作中占有重要的位置。正如清?董西园《医级?杂病?痹》所言：“痹之为病随所着而命名。”宋?严用和主张从五体痹的角度去认识风湿病，其在《济生方?诸痹门?五痹论治》中提到“大率痹病，总而言之，凡有五种：筋痹、脉痹、皮痹、骨痹、肌痹是也”。如果把风湿病（痹病）作为一级病名来看[8]，五体痹就是二级病名，皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹就是三级病名。 　　2 五体痹的病因病机 　　《内经》对五体痹的病因病机论述很详尽，后世论述多依循《内经》，综合历代文献分析五体痹发生的病因，大致包括以下几个方面。 　　2.1 外邪侵袭 风、寒、湿等邪气的侵袭，是五体痹发生的重要外因。邪气乘经脉之虚客入五体，壅滞气血，阻闭经脉而致痹[3]。 　　《素问?痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”开宗明义地点出了引发五体痹的要领。“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣”“不与风寒湿气合，故不为痹”，此处恰与前文“合而为痹也”交相辉映 [9]。又曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”此后的文献亦多沿袭这种观点。这里强调了外邪侵袭，并且特别强调了“各以其时”的问题。“各以其时”发病，它含有五体痹存在季节性的特点，更表明了《内经》以时段性来确定病位的特征[10]。《内经》认为每一体痹都有其好发季节，《素问?痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”提示我们要重视季节因素在五体痹发病中的作用 [3]。但是从结缔组织病的流行病学研究来看，五体痹相应的多发季节并没有如《内经》所述。因此可以推论《内经》中关于五体痹好发季节的论述，可能是古人根据五体痹与五行的对应关系而推断出的结论，并不是完全根据临床实践得来的[7]。如皮痹，并非仅指秋天感受风、寒、湿气方成皮痹，主要还应从其症状和病机来分析，其他体痹亦是如此。 　　外邪侵袭五体不同的组织可以发生不同的痹病，如邪犯皮肤，则皮肤肿胀，久则顽硬；邪犯肌肉，则肌肉疼痛、肢体无力；邪犯筋膜，则屈伸不利；邪犯于脉，则血脉不通，肢节红肿或暗紫而疼痛；邪犯于骨，则骨重疼痛等[11]。正如《杂病源流犀烛》曰：“诸痹，风寒湿三气犯其经络之阴而成痹也……入于骨则重不举为骨痹，入于血则凝而不流为脉痹，入于筋则屈而不伸为筋痹，入于肉则肌肉不仁为肉痹，入于皮则寒在皮毛为皮痹。盖筋骨皮脉肉之间，得邪则气缓，故随痹而不痛。以复感云者，既已成痹，又各以其主，重受风寒湿之邪气为病而深也”。 　　2.2 正气虚弱 人体正气不足，卫外不固，防御失司，复感风、寒、湿三邪，致使邪气留恋，奎于经络而成痹，如《素问?痿论》曰“大经空虚，发为肌痹”[12]，正气虚在五体痹的发病中起到了重要的作用，是五体痹发生的内在因素，故又称“内因正虚”。 　　2.2.1 禀赋不足 先天禀赋不足，肾之精髓不足，不能养骨，可以出现关节疼痛、腰脊疼痛、足跟痛等五体痹证状[13]。如《灵枢?阴阳二十五人》曰：“