2016医疗质量与安全量化指标.docVIP

医疗质量与安全量化指标 一、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、死亡病例讨论制度，医生交接班制度、分级护理制度、新技术准入制度、病历书写规范及病历管理制度、临床用血审核制度、医患沟通制度。 二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练。 1、加强病历书写的管理，按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》进行书写，实行科室自查、病案室专人系统检查、医务处抽查等三级管理。甲级病历率≥90%，丙级病历率为0。 2、加强三基训练，定期进行培训、考试。 3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符合率≥95％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥70％；平均住院日≤10天；择期手术患者术前平均住院日≤3天；病床使用率≥90%。 三、合理检查、合理用药、规范治疗。 1、合理检查 1）规范各种疾病的相关检查，检查及时、合理、全面，及时了解检查结果。 2）检查要有指征，禁止乱检查。检出阳性率要达到有关要求。 3）检查的报告要及时、正确：在要求的时间内出具报告。 4）大型检查、特殊检查治疗，事前要问病人或家属交待清楚，征得同意后实施。 2、合理用药。 1）用药要有适应证，合理、有效、安全、经济，根据病情变化及时调整或停药。 2）认真执行《抗菌药物临床应用管理办法》，加强细菌及耐药性监测，坚持抗菌药物分级使用，建立药品用量动态监测及超常预警制度，抗生素的使用率≤60%。 3）认真执行《处方管理办法（试行）》有关规定。处方合格率≥95%。 4）建立药物副作用报告制度，持续监测药物副作用。 5）贵重、自费药品需要病人、家属同意签字。 3、规范治疗，提高治疗水平。 1）认真落实临床技术操作规范。 2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3）严格执行大、中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。 4）加强围手术期管理。包括术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。无菌手术切口甲级愈合率≥95%；无菌手术切口感染率≤0.5%。 5）加强麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。麻醉死亡率≤0.2%。 6）加强肿瘤规范化治疗。 4、加强新技术、新项目的管理。 1)建立新技术申请、评价、准入制度。 2)建立新技术开展的监督、报告制度（包括新技术的安全、质量、疗效、费用等信息），并具备处理新技术并发症的技术力量、设备和设施。 3)建立新技术档案。 4)不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 5)进行医疗技术、科研等项目，必须符合伦理道德规范，按照规定审批。在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者的安全和隐私。 四、加强急诊管理。 1、建立急诊“绿色通道”，具有高水平的抢救危重症患者的能力。 2、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。院内急会诊到位时间≤10分钟；急诊留观时间≤48小时。 3、急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。 4、急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。 五、加强输血管理。 1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。 2、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 3、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 4、掌握输血适应证，科学、合理用血。开展成分输血比例≥85%；全血和成分输血适应证合格率≥90%。 六、加强影像检查及报告质量管理。 1、充分、合理利用现有医疗仪器、设备，常年维护，定期检修，确保设备、设施随时满足临床需要。 2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。 3、医学影像报告及时、准确、规范，有审核制度。各种报告要求主治医师以上人员签发，并严格执行三级医师负责制、首接负责制。急诊、影像常规检查及B超报告30分钟内发出，特殊影像报告2小时内发出。 4、环境防护与个人防护达到标准。对个人实行实时监测，定期体检。 七、加强临床检验及报告质量管理。 1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。