妇科内分泌概述.docVIP

1：多囊卵巢综合征 月经稀发，周期2-4个月，经期10天左右，彩超示多囊样的表现。现月经第7天内分泌激素检测，肾上腺，甲功，游离睾酮，血脂均正常，性激素值如下：FSH:5.96 LH:20.86 E2:36pg/ml P:0.10ng/ml PRL:17.76ng/ml。 从化验单上看，结合临床及B超已经可以确诊PCOS。 那么PCOS如何处理呢？首先不管要不要求生育，如果肥胖的话都要先保持体重、要减肥。PCOS带给这些人的危害，一个是月经不规律，子宫内膜长期没有孕激素转化，导致内膜癌的发生，同时也会影响生育。而且这些人会比同龄人早早的得高血压、高血脂、糖尿病这些代谢性疾病，所以第一要减肥。第二，要查是否存在胰岛素抵抗，高血脂等化验，同时给予相应处理。如果没有生育要求的话，定期孕激素后半周期撤血，如果不太胖也可使用避孕药来保护子宫内膜；如果有生育要求的话，待减肥及各项指标基本达到正常后促排卵即可。 这个人的LH升高是因为没有孕酮所导致的负反馈对吗？ LH升高的问题还不是太好精确回答，因为机制还没弄特别清楚，孕激素的反馈是一方面，但他是个下游的结果，因为LH的升高而没有排卵，没有排卵孕激素就持续低值，而不是原因。现在大家比较共识的问题是PCOS的患者LH的合成和分泌，无论是幅度还是频率都是增加的，而FSH却是相对降低或在一般范围中，所以PCOS中有很多病人LH和FSH的比值是增加的，也多伴有雄激素增加。 青春期生理性高雄是自然规律，青春期发育的两个学说，一个是性腺稳定，一个是中枢神经控制，肾上腺是较性腺早发育的，一般2年左右，但这时肾上腺和HPO是独立的，暂时没有联系，进入青春期后，根据甾体激素的生成途径，去氢表雄酮和孕烯醇酮生成率上升，在没有排卵时，总睾酮、雄烯二酮和LH的水平比有排卵的周期都要高一些。进入排卵后，即转为一般水平，如果其中某个环节有问题，就会转向PCOS，所以这时的诊断即有些困难，因为与功血的表现是相同的，很难分辨，往往我们下了功血的诊断，本质上应是PCOS。 随着实验室的研究和临床实践下来，原来认为LH的过多分泌是因为雄烯二酮转化为雌酮导致的，但是通过相应的药物治疗并没有效果，所以基本否认了这个说法。昨天我们在说青春期的生理性高雄时也说到这个问题，高雄激素本身也可以导致LH升高，所以这可能是个多环节的问题，或是性腺轴本身的问题，也可能是因雄激素生成机制中的问题，也可能是生长激素-胰岛素轴的问题。 也正是这三个可能的问题，给了我们现在的降雄方法。性腺轴的问题我们用达英，胰岛素的问题我们给二甲双胍，单纯与LH的关系密切，给点黄体酮也可以，其它来源的雄激素升高，给糖皮质激素，螺内酯等等，有什么样的机制猜测，我们就选什么药物。 2：上曼月乐后流血 43岁，使用曼月乐环2年，上环后月经期延长、前5天量正常，后期出血量减少但淋漓15-16天方止。怎么给她调整周期呢，用那种药合适？ 曼月乐中的激素成分是左炔诺孕酮，为高效孕激素，作用于子宫内膜局部，效果还是比较好的。 出血我们首先考虑子宫在高效孕激素转化下雌激素不能维持子宫内膜的完整性，从而导致不规则出血，但这种情况多见于上环后的前半年，半年后基本适应，出血就很少了。 对于前半年出血的，我们有2个办法： （1）补充雌激素。 （2）使用避孕药。 指南上建议使用炔雌醇50微克，若没有此药，我们可以用补佳乐2mg。这个病人43岁，并且已经上环2年了，应用避孕药会有血栓风险，可以试用补佳乐1个月，如果仍出血，就要排除子宫内膜病变，取环后做诊刮术了。 3：高催乳素血症 26岁，身高160厘米，体重63公斤，12岁月经来潮，月经规律，量适中，闭经一年，B超示多囊卵巢，磁共振示垂体微腺瘤，给予溴隐亭治疗，第一周半片，之后每周加半片，加到两片半维持，后又口服达英3个月。口服溴隐亭一个月后泌乳素2332ulU／mL，2月后示1703，三个月后示1635，四个月后示1190。现在口服溴隐亭半年，口服达英3个月，诊断：1、PCOS，2、垂体微腺瘤。如何处理？达英还继续吃吗？ 首先应诊断高催乳素血症，该病是由垂体微腺瘤引起的。因为泌乳素高会作用于下丘脑，抑制LH和FSH的释放，作用于卵巢，抑制雌二醇的分泌。高泌乳素对机体造成的影响由轻到重：1、黄体功能不全；2、排卵障碍；3、抑制性腺轴，使FSH，LH，E均低。高泌乳素血症患者部分会伴有雄激素的升高，b超所示多囊卵巢是泌乳素升高导致的排卵障碍，不是多囊卵巢综合症的表现。 治疗上，高泌乳血症会把性腺轴中的主要激素都压的低，再加上达英会压的更低，而且使用达英，会减弱溴隐亭的疗效。所以首先把达英去掉，溴隐亭可加到3片，餐中服，一个月后复查，如降下来持续2～3月再考虑半片逐减渐量维持，正常后可持续口服3～5年试停