护理文书规范教程范本.ppt

护理文书书写规范及要求 重庆市第五人民医院 2012年８月 体温单 一、眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求：入院第1天填写“年、月、日”（如2010-5-4 ），其后每页第1天填写“月、日”（如5-11） ，其次只填写“日”（如12），如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“12-1”或 “2010-1-1”。 医嘱单 一、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。 护理记录单 一、适用范围 1、危重患者（病重、病危、特别护理患 者）。 2、非病危、病重的一级护理患者。 3、病情发生变化、有监护需求的患者。 4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊 用药者。 书写标准及要求 交接班记录是值班护士在值班时间内将病区的情况及病员的病情变化进行的书面交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解病员的情况、注意事项和应有的准备工作。 书写要求 白班用蓝笔书写，中夜班用红笔书写，字迹工整，眉栏各项