省外勘察设计单位在甘承揽.doc

省外勘察设计单位在甘承揽 勘察设计项目备案申报表 申请单位（公章）： 填表日期： 甘肃省住房和城乡建设厅 （2011年） 单 位 声 明 我单位已承担了甘肃省 建设项目 （勘察、设计）任务，现申请核发《省外勘察设计单位在甘勘察设计项目备案书》，本申报表所列的信息及提交的有关附件材料均真实有效，承担项目工作的勘察设计人员均与我单位拥有合法的劳动用人关系，如有虚假，本单位愿接受建设行政主管部门按规定给予的处罚。 单位（盖章） 年 月 日 一、勘察、设计单位及所承揽的建设项目概况 （一）勘察、设计单位基本情况 勘察、设计 单位名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 资质范围等级 证书编号 项目负责人 执业资格、 技术职称 （二）承揽的建设项目概况 项目名称 建设单位 名称 建设单位 联系人 联系电话 项目建设 地点 项目类别 （按资质标准 填写） 项目规模（㎡、层、m、万元） 勘察、设计合同签订时间 承揽项目的勘察设计阶段（勘察/方案/初设/施工图） 注：表中项目规模建筑工程要填写面积、层数、高度，市政及其它工程要严格按照2007版新资质标准规模划分填写。 二、勘察、设计单位图章印模 （一）法定代表人亲笔签名备案： （二）单位行政公章备案： （三）单位合同专用章备案： （四）勘察、设计文件出图章（资质专用章）备案： （此表可按年度提供） 以上印模备案使用期限 年 月 日至 年 月 日（不得超过12个月） 三、勘察、设计人员备案登记表 备案项目名称： 序号 姓名 专业 职称 注册执业资格 项目中承担任务角色（项目负责/专业负责/勘察/设计/校核/审核） 本人亲笔 签名 注：以上“本人亲笔签名”栏必须由本人亲笔签名，以便项目审查时核对。 四、勘察、设计注册人员执业印章印模 备案项目名称： 参与备案项目的注册人员注册执业印章备案： 印模提供日期 年 月 日 （此表按项目提供，印模较多时可加附页） 1