培训课件--高血压患者健康管理服务规范1.PPTVIP

高血压患者健康管理服务规范 天祝县疾病预防控制中心2013.04 甘肃省疾病预防控制中心 甘肃省疾病预防控制中心 2011年12月 2011年12月 健康管理服务规范 服 务 对 象 服 务 内 容 服 务 流 程 服 务 要 求 考 核 指 标 主要内容 健康管理服务规范 一、 项目目标 通过对确诊的高血压患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少提供4次面对面随访服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低高血压患者的慢病危险因素水平，提高高血压治疗率和控制率水平。 健康管理服务规范 到2013年，高血压患者健康管理率≥50%，高血压患者规范化管理率≥30%，管理人群血压控制率≥40%； 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者，包括户籍常住人口和居住6个月以上的非户籍流动人口 健康管理服务 健康管理服务 （一）县疾控中心组织开展全县高血压患者健康管理技术指导、督导检查、专项考核工作，提高高血压患者健康服务水平。按照卫生部《高血压患者健康管理服务工作规范》和高血压规范化管理等主要内容，组织开展从事高血压患者健康管理人员的技术培训。 健康管理服务 重点加强对基层医疗卫生机构开展高血压患者健康管理服务的适宜技术培训，强化基层医务人员业务知识与技能的培训。 健康管理服务 （二）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）按照《高血压患者健康管理服务规范（2011版）》，对辖区内居住的高血压患者进行高血压患者健康管理。 健康管理服务 （四）及时输入上报各类管理信息。各基层医疗卫生机构在开展高血压患者健康管理工作时，要将管理信息及时录入健康档案。 第一次就诊测血压，筛查高血压患者 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。 服务内容 筛查 随访 年检 健康管理服务 针对血压控制情况，采取不同的干预和随访措施。 分类干预 对辖区内35 岁及以上常 住居民，每 年在其第一 次到乡镇卫 生院、村卫 生室、社区 卫生服务中 心（站）就 诊时为其测 量血压。 第一次发现 收缩压≥140mmHg 和（或） 舒张压≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的因 素后预约 3天后复查 若高于正常，即 收缩压≥140mmHg 和（或） 舒张压≥90mmHg 有必要时， 建议转诊到 上级医院确 诊，2周内随 访转诊结果 建议其至少 每半年测量 1次血压， 并接受医务 人员的生活 方式指导。 告诉居民要 保证每年至 少测量1次 血压 纳入高血压患者管理 若确诊高血压 若正常，即 收缩压＜140mmHg 且舒张压＜90mmHg 高危人群 高血压筛查流程图 筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 筛查 如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 筛查 辖区 内35 岁及 以上 常住 居民， 确诊 为原 发性 高血 压患 者。 1：测量血压 2：评估是否存在危急情况 ◆收缩压≥180mmHg ◆舒张压≥110mmHg ◆意识改变 ◆剧烈头痛或头晕 ◆恶心呕吐 ◆视力模糊、眼痛 ◆心悸胸闷 ◆喘憋不能平卧 ◆心前区疼痛 ◆血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女 有上述情况之一的须紧 急处理后转诊。2周内 主动随访转诊情况。 根据 评估 结果 进行 分类 干预 ★询问并评估上次随访到此次 随访期间的症状。 ★评估并存的临床症状 ★评估并记录最近一次各项辅 助的检查结果 ★测量体重、心率、计算BMI ★评估患者生活方式，包括吸 烟、饮酒、运动、摄盐情况等 ★评估患者服药情况 连续2次随访血压控制不满意 连续2次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重 告诉所有接 受随访的高 血压患者， 出现哪些异 常情况时应 立即就诊， 进行针对性 生活方式指 导每年应进 行1次较全面 的健康检查 调整药物， 2周时随访 按期随访 血压控制满意，即 收缩压＜140mmHg 且舒张压＜90mmHg 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重 建议转诊， 2周内主 动随访转