培训课件--癌痛规范化诊疗.PPTVIP

* 中度疼痛（4-6分） 维持当前阿片类药物剂量 考虑是否有特定原因的肿瘤疼痛综合征 疼痛专科医生的咨询 对疼痛辅助药物使用的再评估 轻度疼痛（1-3分） 调整用药剂量以降低副反应 必要时使用疼痛辅助药物 Page ? * 维持止痛治疗 用药调整 转换为口服用药：维持剂量+解救剂量 简化治疗方案以增加患者依从性 定期随访 制定书面随访计划，与患者沟通教育，等 —— 对患者舒适度和功能性恢复的再评估 目标达到 —— 继续随访 目标未达到—— 疼痛筛选及评估；介入治疗的考虑 Page ? * 阿片类药物使用及维持原则 总原则 适合剂量为：有效缓解患者的疼痛，且无不可控制的严重副反应 尽量选择口服，其他途径作为辅助 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 同时增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度参照症状严重程度。 对乙酰氨基酚剂量 4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 在疼痛评分4，且有不可控制的副反应时，将原剂量降低25%,并再评价疗效 Page ? * 阿片类药物维持治疗原则 慢性持续性疼痛的给药原则： 定期规律给药剂量+爆发痛时的补充剂量 在短效阿片类药物稳定止痛状态后，加用持续、长效止痛药作为基础止痛剂量 在长效止痛药无法控制的爆发痛、活动或体位相关性疼痛发作时加用短效阿片类药物 在患者持续需要补充剂量止痛，或规律给药剂量不能在血药浓度达高峰时理想控制疼痛，则需要增加长效规律给药剂量 Page ? * 转换为芬太尼透皮贴剂 在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。 24小时肠外吗啡的等效剂量 每小时毫克数 贴剂的疗效持续时间为48-72小时。发热、加热等会加速药物释放，应尽量避免 同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物。根据72小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。 Page ? * 不同药物等效剂量转化（1） 不同药物等效剂量转化（2） 阿片转化：均以吗啡为金标准对照，如两药间无直接转化剂量比，应先转化为吗啡量，再做二次转化，芬太尼建议仅用于疼痛控制稳定者。 阿片类药物的选择 肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内。（曲马多、芬太尼） 如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度（或不足），则由复方制剂转化为单纯阿片类药物。 不推荐：哌替啶，丙氧氨酚，混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛） Page ? * 阿片类止痛药的不良反应和处理 Page ? * 一般处理原则 除便秘外，阿片类药物的其他副作用随时间增加有自行缓解趋势。 尽量使用非阿片类及非药物性措施减少阿片类药物用量。 在阿片类药物治疗开始时同步进行（预防性）， 对患者及家属的止痛教育，并及时收集反馈信息 Page ? * 阿片类药物导致的并发症 常见并发症:恶心呕吐,便秘,镇静,困倦,认知功能障碍,尿潴留,抑制咳嗽 偶见并发症:幻觉,情绪改变,恐惧,肌痉挛,肌僵直,口干,胃运动减低,支气管收缩 罕见并发症:呼吸抑制,谵妄,惊厥,疼痛过敏,疼痛异常,胆道痉挛,非心源性肺水肿,耐受,躯体依赖,精神依赖 Page ? * 便秘的处理 一般不能形成耐受，强调预防的重要性 预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 番泻叶/麻仁丸+乳果糖/聚乙二醇（福松） 阿片类药物加量，泻药也应增加 增加液体摄入及膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼 Page ? * 如果已发生便秘 --评估便秘原因和严重程度。 --排除肠梗阻的可能性。 --治疗导致便秘的其他原因。 --滴定泻药用量达到最大用量( 番泻叶+多库酯钠, 4 片, 每日2 次) , 目的是保 持每1～2 天患者均有一次非用力的顺利排便。 --考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量( 见PAIN-E) 。 如果便秘持续存在 --评估便秘原因和严重程度。 --检查有无肠道嵌塞。 --考虑增加其他药物, 如氢氧化镁, 30～60 mL, qd；双醋苯啶, 2～3 片, 口服, qd或1 片直肠栓剂, qd; 乳果糖30～60 mL,qd; 山梨醇, 30 mL, q2h×3, 之后需要时给药; 枸橼酸镁, 8 盎士, 口服, qd; 乙二醇聚醚, 1 片或8 盎士水剂, 口服, bid。盐水、磷酸钠溶液或自来水灌肠。 --考虑使用肠道动力药物( 如甲氧氯普胺, 10～20 mg, 口服, qd) 。 --晚期病患便秘经泻药治疗不佳是可以考虑甲基纳曲酮治疗。 --考虑通过神经轴