脑出血护理查房解析.ppt

杨小丽 脑出血护理查房 汇报病历 1床 xxx，男，xx岁，主治医生xxx。患者因突发头痛 头晕伴恶心呕吐1h,呕吐物为胃内容物，于2015.6.8号收入，患者昏迷状态，GCS评分6分，其中睁眼语言各一分，运动4分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm大小，血压169/134mmhg,颅脑CT示脑室出血。入院后给与气管切开、呼吸机辅助呼吸，抗炎脱水止血药物对症治疗，于22：40分急在全麻下行“侧脑室外引流”术，现患者，神志不清，能自动睁眼，气管切开状态，痰量较多，淡黄色粘痰，双瞳孔等大等圆，直径2mm大小，光反应迟钝，四肢均可不自主活动，持续腰池引流通畅，引流出淡红色脑脊液，头部辅料清洁干燥，继续给与脱水抗炎营养脑神经药物对症治疗，并加强翻身拍背，及肢体功能锻炼。 2015.6.22 * 脑出血的定义 脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。 2015.6.22 * 病因 1.高血压并发细小动脉硬化 2.颅内动脉瘤 3.脑动脉畸形 4.脑动脉炎、先天性脑血管畸形、梗死型脑出血、抗凝或溶栓治疗等 2015.6.22 * 护理诊断 1.焦虑紧张：与突然发病，缺乏自理能力 及疾病相关知识有关 2.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 3.生活自理能力缺陷：与肢体偏瘫有关 4.有外伤的危险 5.潜在并发症：便秘、脑疝、有皮肤完整性受损的危险 2015.6.22 * 护理目标 减轻患者紧张情绪 轻头痛症状 协助病人活动，最大限度的恢复自理能力 防止外伤及潜在并发症的发生 密切观察及时发现和处理患者的病情变化 2015.6.22 * 临床分类 1.基底节区出血：是最常见的出血部位，其中壳核出血占50~60%，丘脑出血占20% 2.脑叶出血：发生较少，占5~10% 3.脑桥出血：占10% 4.小脑出血 5.脑室出血 2015.6.22 * 临床表现 1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。 5.头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 2015.6.22 * 肌力分级 0级 :肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级: 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级 :可以带动关节水平活动，但不能对抗地 心引力 【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级: 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级: 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】  Ⅴ级 :正常肌力 【肌力正常，运动自如】 检查 1.CT检查 颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿 界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。 2.MRI和MRA检查 对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。 3.其他检查 包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。 2015.6.22 ? 治疗方式 1.保守治疗：安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，防止肺炎、 压疮等并发症。对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静和止痛药物。头部降温，用冰帽或冰块降温，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内压，注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡、防治并发症 2.手术治疗：（1）小脑减压术 （2）开颅血肿清除术 （3）钻孔扩大骨瓣血肿清除术 4）钻孔微创颅内血肿清除术 （5）脑室出血脑室引流术 2015.6.22 预防并发症 （1）每日定时? 帮助病人翻身拍背4~6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。 　　（2）鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。 　　（3）瘫痪病人多有便秘，有的可因为用