脑淀粉样血管解析.ppt

脑淀粉样血管病（CAA） 概 述 淀粉样脑血管病是指?-淀粉样蛋白在大脑皮质和髓质的中小动脉(极少累及静脉)中层和外膜上的沉积。 淀粉样蛋白在脑内的沉积可以是任何疾病的组成部分，但不伴有全身性淀粉样蛋白沉积。 CAA 是Alzheimer 病(AD)的一种形态学标志，但也经常见于神经功能正常的老年患者中。 概 述 CAA 通常无症状，但也可表现为颅内出血(ICH)、痴呆或短暂性神经功能异常，其中以ICH 最为常见。 尽管绝大多数CAA患者为散发性，但也发现了2 种家族性类型：即遗传性脑出血伴淀粉样变-荷兰型和即遗传性脑出血伴淀粉样变-冰岛型 遗传型CAA 荷兰型HCHWA 是一种具有完全外显率的常染色体显性遗传病。 该型患者的皮质和髓质血管内可见淀粉样蛋白沉积，但未发现脑实质神经纤维缠结。 很可能是21 号染色体上的淀粉样蛋白前体蛋白(APP)基因缺陷所致。 遗传型CAA 冰岛型HCHWA也是一种常染色体显性遗传病。 表现为伴(或)不伴ICH 的迟发起病的痴呆。与其他类型的CAA 相比，此型血管病变分布范围较广，可累及大脑、小脑和脑干的动脉。 其淀粉样蛋白为半胱氨酸蛋白酶抑制剂胱抑蛋白C 的一种突变体。 病 因 自身免疫性疾病 脑组织局限性炎性病变，退行性变及老化，使小动脉与毛细血管的通透性发生改变，促使血清中淀粉样物质沉积在脑组织中与血管壁上。 Apo E 等位基因ε2 和ε 4与脑叶出血和复发密切相关 CAA 相关性ICH病因 大多数是自发性的 动脉粥样硬化和高血压造成的血管壁损伤有关。 头部创伤和神经外科手术而增加。 在抗凝药和溶栓药引起的出血中起一定的作用。 血管壁Aβ淀粉蛋白沉积的可能机制 神经元产生Aβ，在平滑肌中沉积。 血管本身可产生Aβ。 早期沉积引起平滑肌、血管旁细胞和内皮细胞变性，血脑屏障损伤引起Aβ进一步沉积，加重血管损伤。 老年时，局部脑血流变慢，血管变性，促进Aβ沉积。 病理生理 淀粉样蛋白的沉积可损伤皮质和髓质血管的中层和外膜，使基底膜增厚、血管腔狭窄和内弹力层断裂，进而引起纤维蛋白样坏死和微动脉瘤形成，容易出血。 血管中膜的平滑肌细胞产生淀粉样蛋白是对血管壁损伤的一种反应(推测是由动脉粥样硬化或高血压引起的)。可溶性和不可溶性?-淀粉样蛋白的清除能力减弱和堆积可能是CAA 潜在的发病机制 CAA出血机制 未澄清 脑内小动脉壁中层淀粉样变诱发微动脉瘤形成或破裂 APOE ε4等位基因表现者CAA发展快 APOE ε2等位基因表现者是ICH的强烈标志（纤维状坏死和微血管瘤形成） 。 引起缺血的机制 血管淀粉样侵润可致血管腔严重狭窄： ?小动脉透明样变 ?狭窄性内膜增生 ?纤维蛋白样变性 ?纤维素性阻塞 导致局灶性缺血，梗塞 病理分型 出血型 痴呆出血型 痴呆型 临床表现 1、精神、智力及行为障碍 CAA患者约30%有明显的进行性老年性痴呆的症状和临床经过，多以精神障碍和行为异常为首发临床表现： 严重的记忆力减退 定向力障碍 注意力不集中 计算力障碍 精神运动兴奋状态 假性偏执狂状态 可有幻觉与妄想 1、精神、智力及行为障碍 可伴有神经系统多种局限性综合征： ?构音障碍 ?言语困难 ?共济失调 ?肌振挛，严重者可出现全身抽搐。 ?少数可有轻偏瘫、失语、同向偏盲、肌张力增高、假性球麻痹。 1、精神、智力及行为障碍 病情多呈缓慢进行性进展，也可突发 晚期可发展为高度的精神功能和言语功能丧失，变为严重的痴呆、昏迷或植物状态。 2、脑出血 CAA引起的脑出血的发生率约10%，多发生于有AD症状的患者，部分患者以脑出血为首发症状，发病前多数血压正常，部分病人发病时血压有不同程度升高。 2、脑出血 出血灶一般位于脑叶，以枕叶、顶叶或额叶多见，也见于颞叶 CAA性脑出血占全部脑出血的比例不超过5%-10%，而脑叶出血的40%由CAA引起，高龄者更多。 基底节、丘脑、小脑和脑干等高血压性脑出血好发部位甚为罕见。 2、脑出血 根据出血的范围和部位，其症状可有很大变化，从短暂性无力到昏迷。患者可表现为复发性癫痫。 2、脑出血常见症状 1.头痛：(占60％~70％)。额叶血肿可导致双侧额部疼痛；顶叶出血通常为单侧颞部疼痛；颞叶血肿表现为同侧眼和耳部疼痛；枕叶出血表现为同侧眼部疼痛。 2.呕吐：(占30％~40％)多在早期发生。 3.癫痫：16％~36％的患者以癫痫起病。最常见的癫痫类型为部分性发作，其症状取决于ICH 的部位；其中半数可表现为癫痫持续状态。 4.昏迷：少数病例(0.4％~19％)表现为昏迷。对侧半球、脑干受压或颅内压增高可导致意识水平降低，其程度与血肿的大小和部位有关。 3、蛛网膜下腔出血 CAA单纯引起蛛网膜下腔出血者很少见，但血肿破入蛛网膜下腔的患者并不少见。 除非有其他病