神经病理性疼痛诊治进展试卷.pptVIP

墨西哥传奇女画家弗瑞达·卡罗 EFNS推荐普瑞巴林、加巴喷丁 作为痛性多发性神经病（PPN）、 PHN、Central Pain的一线用药之一 卡马西平作为一线药物 只被EFNS用于TN NeP的患者多伴有睡眠障碍、焦虑/抑郁状态，生活质量受到影响；因此评价药物疗效时，除了关注缓解疼痛的效果，还应该关注是否能改善患者睡眠、提高QoL 在进行NeP药物治疗前，需要充分权衡治疗的利弊，任何时候都不应该忽略药物疗效与副作用之间的比较 应该选择最简单的治疗方式，并且伤害最小 选择治疗药物前，要综合考虑： 患者的年龄（如TCA用于老年患者需谨慎，尤其有心血管事件风险的） 合并用药情况（如PDN患者多同时服用降糖药物——选择不容易引起药物相互作用的） 是否伴有抑郁状态/睡眠障碍/其他精神及社会性因素 （若有伴随上述情况，优先选择可改善睡眠、QoL的药物） 阿片类药物——作为NeP治疗的二线药物 当患者单用一种或联合多种一线药物充分治疗后，疼痛仍未充分缓解，可考虑单独使用阿片类药物或阿片类药物与一线药物联合用药 特定情况下，阿片类药物可作为一线药物使用 其它抗癫痫药物 卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、丙戊酸 其他抗抑郁药 安非他酮、西酞普兰、帕罗西汀 美西律 NMDA受体拮抗剂 外用辣椒素 当患者接受药物治疗（单独或联合用药）后，疼痛仍未充分缓解 疼痛伴有其他伴随疾病 comorbidities 高度残疾或极度痛苦 a high level of disability or distress 应立即向疼痛学家或多学科疼痛中心咨询，考虑其他非药物治疗，包括有创治疗 其它治疗方法 皮内注射 神经阻滞 射频毁损 连续射频 脉冲射频 神经电刺激 鞘内注药 物理治疗 注射治疗 脊髓感觉传导束电刺激 物理治疗 光疗法：有可见光疗法，红外线、紫外线及激光疗法。我们常用的是超激光疗法。 其它物理治疗方法：包括超声波疗法、磁疗法等，均可根据实际情况适当选择应用。 NICE 2010 指南推荐的治疗方案 阿米替林 普瑞巴林 度洛西汀 如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物： 应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林 如二线治疗疗效不佳，应考虑： 口服曲马多或联合应用二线药物 对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗 一线治疗推荐 二线治疗推荐 三线治疗推荐 卵圆孔长径：4~13mm，平均6.4mm（左），6.6mm（右） 卵圆孔短径：1~7.5mm，平均3.2mm 国外对加巴喷丁用药方法的推荐：起始剂量100-300mg 晚上口服或100-300mg tid；滴定速度为：每1-7天根据耐受情况增加100-300mg tid、最大剂量的推荐为3600mg/d（1200mg tid），则判断治疗是否有效的时间为3-8周的滴定期以及达最大剂量维持治疗2周——而国内基本上是900-1800mg/d，国内滴定至有效治疗剂量需要1-2周 普瑞巴林起始剂量150mg，可分2次或3次口服，每3-7天根据耐受情况可增加150mg/d，最大剂量600mg/d，达最大剂量的时间最长是4周 特定情况下，阿片类药物可作为一线药物使用 如需要在一线药物滴定到有效剂量期间迅速缓解疼痛的患者，发作性加重的剧烈疼痛的患者，急性神经病理性疼痛，或神经病理性癌痛，可单独应用阿片类镇痛药或曲马多，或者与其他一种一线药物联合治疗 神经病理性疼痛治疗进展 河南省人民医院 夏令杰 疼痛的定义 1994年国际疼痛研究协会 IASP 定义： 疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验 Merskey H, Bogduk N. Eds In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212. 疼痛的分类 急性疼痛 慢性疼痛 疼痛持续时间 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 病理生理学角度 急性疼痛到慢性疼痛的转归1 病程 ≥3-6个月 急性疼痛 慢性疼痛 经常有明显的组织损伤 神经系统活动增强 损伤修复后疼痛消失 是机体保护功能 疼痛长达3-6月甚至更久2 损伤修复后疼痛仍存在2 多不属于保护性机制3 机体健康下降3 Cole BE. Hosp Physician 2002;38:23-30 Turk DC, Okifuji A. Bonica’s Management of Pain 2001:17-25 Chapman CR, Stillman M. Pain and Touch. 1996:315-342 3个月 发