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第一节郁病 郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。病位在”肝”，与”心、脾”关系密切。 1.元代《丹溪心法·六郁》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。 2.明代《医学正传》首先采用“郁证”这一病证名称。 《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。 3.《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、乎肝熄风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。 病因：1.情志失调；2.体质因素。 治疗原则:理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。 1.肝气郁结 症状：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气畅中。 方药：柴胡疏肝散。 ①肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。 ②兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。 ③肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药健脾除湿，温经止痛。 ④兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。 ⑤胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。 2.气郁化火 症状：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：疏肝解郁，清肝泻火。 方药：丹栀逍遥散。 ①热势较甚，口苦、大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑。 ②肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸。 ③肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。 ④热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，去原方中当归、白术、生姜之温燥，加生地、麦冬、山药滋阴健脾。 3. 痰气郁结 症状：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。 治法：行气开郁，化痰散结。 方药：半夏厚朴汤。 ①湿郁气滞而兼胸痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿； ②痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热； ③病久入络而有瘀血，胸胁刺痛，舌质紫暗，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄。 4. 心神失养 症状：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫，舌质淡，脉弦。 治法：甘润缓急，养心安神。 方药：甘麦大枣汤。 ①血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风； ②躁扰、失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神； ③表现喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。 5.心脾两虚 症状：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华，舌质淡苔薄白，脉细。 治法：健脾养心，补益气血。 方药：归脾汤。 ①心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手片理气开郁； ②头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。 6.心阴亏虚 症状：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。 治法：滋阴养血，补心安神。 方药：天王补心丹。 ①心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾； ②遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。 第二节血证 在古代医籍中，亦称为“血病”或“失血”。 1.《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。 2.《备急千金要方》至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。 3.《医学正传》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。 4.缪希雍《先醒斋医学广笔记》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。 5.《景岳全书》将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。 6.《血证论》是论述血证的专书，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。 [病因病机] 1．感受外邪：其中以感受”热邪”或”湿热”所致者为多。 2．情志过极； 3．饮食不节； 4．劳欲体虚； 5．久病之后。 其共同的病机可以归结为“火热熏灼、迫血妄行”及“气虚不摄、血溢脉外”两类。 血证的预后，主要三个因素有关：一是引起血证的原因，一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治；二是与出血量的多少密切有关；三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。 治疗原则：对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。 1．实火当清热泻火，虚火当滋