中医内科学——肺痈技巧.ppt

肺系病证 肺痈 肺痈与肺痿鉴别简表 肺痈证治简表 （二）辨别病期：1初期——邪在肺卫，表现畏寒高热（39～40.℃），伴有咳嗽胸痛咯吐粘痰，气急纳差，若及时治疗可以消散。 2.成痈期——邪毒由气侵淫及血，痰热血瘀壅肺，表现咯痰增多如脓，有腥臭味，或脓血相兼。 3.溃脓期——血败肉腐，损伤肺络，表现排出大量腥臭脓痰。4.恢复期——随着脓血浊痰大量排出，身热下降，症状减轻，病情好转，持续数周逐渐恢复。这时邪去正虚，气阴两伤。若脓毒不净，持续咳嗽，甚或胸胁隐痛，低烧汗出，形体消瘦，可转入邪恋正虚的慢性病程。 （三）验痰法 咳唾腥臭脓血浊痰，置水中则沉。《医学入门·卷五》云：“咳唾脓血腥臭，置之水中即沉“，《医灯续焰·卷十四·肺痈脉证》谓：“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰”。 本病的特征为咯吐腥臭脓血浊痰，所以在临床上要特别注意对痰的观察，从色——黄绿色或脓血状；质——如米粥；味——腥臭；量——较多，甚者300～500ml/日。这种痰如果放置一段时间后，可分为三层，面层为泡沫，中层为清痰液体，下层为坏死的肺组织。 此外，试验口味可有啖生豆汁不腥。《寿世保元·肺痈》曾说：“用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也。”《张氏医通·肺痈》又说：“肺痈初起，疑似未真，生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便为真候。” （四）辩特异性病征 舌下生细粒：《外科全生集·肺痈肺疽》曾载：“舌下生一粒如细豆者……且此一粒，患未成脓，定然色淡，患愈亦消，患笃其色紫黑。” 爪甲紫而带弯：溃后迁延之慢性病变，可见“指甲紫而带弯”，指端形如鼓槌（发绀、杵状指）。 验指螺：近有验指螺部分膨胀，称为蛾腹指，与杵状指不同。其程度随病情而消长，可供诊断及预后之参考（中医杂志 1958.2）。 三、治疗原则 1.治以祛邪为原则，采用清热解毒，化瘀排脓为主之法。 清热解毒 热毒为本病之因，整个病程都在重视清热解毒。 化瘀消痈 血瘀为成痈的病理基础，化瘀有助于痈疡的消散，成痈期尤当留意。 排脓 脓已酿成则为热毒盘踞之根，脓净则毒去，在溃脓期须遵“有脓必排”的原则，着意排脓以去邪毒，《红炉点血·肺痿肺痈》说：“法当君以排脓凉血。” 2.审病程，分阶段施治 初期：风热侵犯肺卫——清肺散邪。 成痈期：热壅血瘀——清热解毒，化瘀消痈。 溃脓期：血败肉腐——排脓祛毒。恢复期：阴伤气耗——养阴益气。 邪恋正虚——扶正祛邪。 四.分型论治 （一）初期 1．主证： 卫分症状：恶寒发热，脉浮数而滑，苔薄黄——风热伤卫表，邪正相搏。 肺部症状：咳嗽痰少而粘，胸痛,咳时尤甚，呼吸不利——热毒薰灼，肺失清肃所致。 2、病机：风热袭表，内犯于肺，肺失宣肃。 3、治则：疏散风热，清肺化痰。 4、方剂：银翘散加减。 5、常用药： 银翘散《温病条辨》： 银花，连翘，薄荷——清热解毒竹叶，芦根——清热止渴；荆芥，豆豉——疏风解表； 桔梗，甘草，牛蒡子——宣肺祛痰止咳。 6、加减：若表证重者，可酌加桑叶，菊花。 表证渐解，内热转甚，咳嗽痰稠黄——可加桑皮，黄芩，瓜蒌皮、冬瓜子等。咳甚痰多者——加大贝母、前胡等。 （二）成痈期 1、主症：热毒蕴结症状：身热转甚，时有壮热寒战——热毒内盛，正邪交争所致。 汗出——邪热迫津外泄。 烦躁——热毒内灼，上扰于心所致。 肺部症状：咳嗽气急——热毒壅肺，肺气上逆。 吐腥臭脓痰——热毒内结，肉腐血败所致。 胸满作痛，转侧不利——肺络受伤，气血壅滞。 口燥、咽干、舌苔黄腻，脉滑数或洪数——皆为热毒蕴结，津液耗伤之征。 2、病机：热毒壅肺，血瘀成痈。 3、治则：清热解毒，化瘀消痈。 本期脓尚未成，是治疗上的关键时刻。若治疗及时，见效较速，但是必须重点使用清热解毒之品，使热清痈散。 另外，还须注意保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通畅有助于肺气的宣通和肃降，正如《医门法律·肺痿肺痈门》所说：“清热必须涤其壅塞，分杀其热于大肠。令浊秽脓血日渐下移为妙。” 4、例方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减《千金》苇茎汤：清热泄浊、通瘀排脓，用于痈脓已成及已溃，腥臭浊痰，胸中烦满，身热者。苇茎、冬瓜仁、苡仁——清肺泄浊排脓；桃仁——通瘀散结。 如金解毒散《景岳全书》：降火解毒，用于热毒壅肺，发热甚，烦躁，口渴，脉洪大者。组成为桔梗甘草汤合黄连解毒汤。黄芩、黄连、黄柏、山栀——泻火解毒；桔梗、甘草——宣肺排脓。 两方比较，前者偏于泄浊通瘀，后者长于清肺泻火，多配合使用，并可加入银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁等解毒消痈，且用量宜重，15～30克。古用苇茎，今用芦根。 5、常用药： 苡仁，冬瓜仁，桃仁，桔梗——化浊行瘀散结 甘草，芦根——清肺解毒消痈 黄芩，黄连，山栀——清火泻热 银花，鱼腥草，蒲公英，紫花