中医内科学——痰饮(新)技巧.ppt

学习目的与要求 本篇学习的重点是：痰饮的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。 要求： 1．掌握痰饮的概念、病性、分类，以及各证候之主症、治法和方药。 2．熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。 3．了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。 概 述 （一）概念 痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。 痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。 概 述 （二）源流 内难经的认识 　《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如《素问·经脉别论》曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。 《伤寒杂病论》的论述 汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。 概 述 隋唐至金元各家 随唐及金元各家有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。 孙思邈《千金方·痰饮第六》有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸 芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗 以温下。 概 述 概 述 病因病机 鉴别诊断 诊查要点 辨证论治 一、辨证要点 1．辨虚实标本的主次 掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实 指水饮留聚。无论病之新久， 要根据症状分别二者主次。 2．辨病邪的兼夹与寒热变化 痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有 寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。 辨证论治 二、治疗原则 痰饮的治疗以温化为原则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并 治》篇提出： “病痰饮者，当以温药和之。” 虚实分治为辨治痰饮的要领，凡饮邪壅实者，当因势利导以 祛除饮邪；阳虚饮微者，当以健脾温肾为主，阳气通则饮自化。 遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如： ① 水饮壅盛者，应祛饮以治标； 　　② 阳微气衰者，宜温阳以治本； 　　③ 在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水； 　　④ 正虚者补之；邪实者攻之； 　　⑤ 如属邪实正虚，则当消补兼施； 　　⑥ 饮热相杂者，又当温清并用。 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 辨证论治 小 结 4．阴虚内热 主 症：胸胁灼痛，咳呛时作。 兼次症：口干咽燥，痰黏量少，午后潮热。颧红，心烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。 舌 脉：舌质红，少苔。 脉 象：脉细数。 治 法：滋阴清热。 方 药：泻白散或合沙参麦冬汤。 方 解： 泻白散清泻肺热，方中桑白皮清肺热、泻肺气、平喘咳，地骨皮泻肺中伏火，甘草、粳米养胃和中，四药合用，清热而不伤阴，泻肺而不伤正，使肺气沽肃，则咳喘自平。 沙参麦冬汤清热生津润燥，方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑叶祛风达邪。 临床应用： （1）阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热； （2）虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母； （3）痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络、苏木； （4）饮邪未尽者，加猪苓、泽泻、葶苈子利水化饮；兼有神疲，气短，易汗，面色咣白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。 四 支饮 三、支饮 寒饮伏肺 主 症：咳逆胸满不得卧，痰清稀，白沫量多。 兼次证：面浮跗肿，或经久不愈，平素伏而不作，遇寒即发，兼见寒热，背痛，身痛等。 舌 象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻； 脉 象：脉弦紧。 治法：温肺化饮。 方 药：小青龙汤。 方 解：本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮 之。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏降 气化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。 临床应用： （1）若痰多黏腻、胸闷气逆、苔浊者加三子养亲汤以降气化痰。 （2）表证已解无寒热、身痛，动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤汤温肺化饮 ，不宜再用麻黄、桂枝表散。 （3）若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶