5岁儿童健康检查记录表分解.doc

5岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号：□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 体格发育 体重 g（上 中 下） 身长 cm(上 中 下) 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 体格检查 面色 □ 1红润 2异常 步态 □ 1正常 2异常 眼 □ 1未见异常 2异常 耳 □ 1未见异常行 2异常 心肺 □ 1未见异常 2异常 肝脾 □ 1未见异常 2异常 发育评价 行为 □ 1通过 2未过 社交 □ 1通过 2未过 幼儿期 患病情况 1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6拘楼病 7因腹泻住院 次 8因外伤住院 9其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 过敏史 1无 2有 □ 其他 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构科室： 指导 1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□ 随访医生签名 6岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号：□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 体格发育 体重 g （上 中 下） 身长 cm (上 中 下) 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 体格检查 面色 □ 1红润 2异常 步态 □ 1正常 2异常 眼 □ 1未见异常 2异常 耳 □ 1未见异常行 2异常 心肺 □ 1未见异常 2异常 肝脾 □ 1未见异常 2异常 发育评价 行为 □ 1通过 2未过 社交 □ 1通过 2未过 幼儿期 患病情况 1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6拘楼病 7因腹泻住院 次 8因外伤住院 9其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 过敏史 1无 2有 □ 其他 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构科室： 指导 1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□ 随访医生签名 0-3岁小儿中医药健康管理服务项目表 中医指导项目：生活保健、摩腹、捏背、按揉足三里、按揉四神聪穴、推拿调离感冒、推拿调理腹泻、推拿调理厌食 村名 姓名 年龄 家长签字 电话 备注