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（様式１） 企画提案参加資格審査申請書 平成　　年　　月　　日 地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪府立呼吸器?アレルギー医療センター院長　様 (申請者) 所在地 商号又は名称 代表者職?氏名　　　　　　　　　　　　　　 印 平成28年度に、大阪府立呼吸器?アレルギー医療センターが行う「大阪府立呼吸器?アレルギー医療センター整備計画策定等支援業務企画提案」に参加したく、関係書類を添えて参加資格の審査を申請します。なお、申請書及び関係書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 また、地方独立行政法人大阪府立病院機構契約事務取扱規程（以下「契約事務取扱規程」という。）第３条第４項各号のいずれかに該当すると認められる者（同項各号のいずれかに該当する事実があった後３年を経過した者を除く。）又はその者を代理人、支配人その他の使用人若しくは企画提案代理人として使用する者及び下記のいずれかに該当したときは、参加資格の取り消しをされても何ら異議の申立てをしません。 記 １．　大阪府立呼吸器?アレルギー医療センター整備計画策定等支援業務委託契約を締結する能力を有しない者 ２．　罰金以上の刑に処せられた者 ３．　その他企画提案参加業者としてふさわしくない行為のあった者 (資格要件に関する提出書類) 募集要項３．(8)の委託契約に係る「契約（取引）実績等調書」（様式２）と これを証する当該契約書の写し　又は　「契約（取引）実績に係る証明書」（様式３） 募集要項３．(9)に係る業務責任者の経歴書（様式自由） 代理人を選任した場合は、「委任状」（様式４） （様式２） 契約（取引）実績等調書 平成　　年　　月　　日 申請者　所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 　　　　　　　　　　　　　　　 印 N0 契 約 年 月 履 行 期 間 契 約 件 名 契約金額 取 引 先 及び 取引先許可病床数 平成 　　年 　月 　　日 年　　月　　日 　～ 　　年　　月　　日 平成 　　年 　月 　　日 年　　月　　日 　～ 　　年　　月　　日 平成 　　年 　月 　　日 年　　月　　日 　～ 　　年　　月　　日 （注）記入上の注意 1) 募集要項で示した資格要件を満たす契約のみ記載すること 2) 契約毎に、契約日、履行期間、契約件名、金額、取引先及び取引先許可病床数を記載すること 3) 記載した契約について、契約書等の写しを添付すること 4) 仕様書等の契約書付属文書で資格要件に触れないものは、添付を省略可 5) 契約書等の写しがない場合は、別紙「契約(取引)実績に係る証明書」（様式３）により発注者の証明を取得して添付すること （様式３） 契約（取引）実績に係る証明書 （発注者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様 　　　　　　　　　　　　　　　　（受注者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　印 　　　地方独立行政法人大阪府立病院機構大阪府立呼吸器?アレルギー医療センター整備計画策定等支援業務に係る企画提案参加資格審査申請を行うに当たり、同機構同医療センターに提出する必要がありますので、下記のとおり取引があったことを証明願います。 記 契 約 件 名 契約日 履 行 期 間 契約金額（円） 病　床　数 　　　　　　　　　　　 平成　 年 　 月 　日 　　　　　　 　　年　 月 　日　 ～ 　年 　月 　日 　　　　　 　　　　　 床 　 　　　　　 　　　　　　　　　　　 平成　 年 　 月 　日 　 年 　月 　日　 ～ 　 年 　月 　日 　　　　　 　　　　　 　　　　　床 平成　 年 　 月 　日 　 年 　月 　日　 ～ 　年 　月 　日 　　　　床 　　上記の取引について、完全に履行されたことを証明します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　 　年　 　月 　　日 　　　　　　　　　　　（発注者）　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地 　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 （様式４） 委任状 平成　　年　　月　　日 地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪府立呼吸器?アレルギー医療センター院長　様