攀枝花市工伤医疗（康复）费申请表 - scpzh.lss.gov.c.docVIP

攀枝花市工伤医疗（康复）待遇申请表 单位名称（章）： 姓 名 身份证号码 性别 年龄 伤残等级 工伤认定 编 号 医疗机构 名 称 医院 级别 住院 科室 住院日期 　出院日期 住院天数 治疗原因 □新工伤 □旧伤复发 门诊诊断 　 入院诊断 　 出院诊断 申报待遇 项 目 序 号 单据张数 申报金额 金额合计 医疗（康复）费 门诊费 01 住院费 02 康复费 03 其 它 04 合 计 05 补助费 住院伙食补助 06 -- 交通、食宿费 07 本次申报费 总合计 08 小写： 元 大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分 用人单位 经办人 姓名 联系电话 申报日期 年 月 日 经办机构 受理情况 经办机构（章）： 经办人： 年 月 日 备 注 1.本表一式二份，医保经办机构、用人单位各一份；2.本表由用人单位填报，并按规定提交相关资料，其中，特殊情况下旧伤复发治疗的，需提供《攀枝花市工伤职工旧伤复发治疗申请表》；康复治疗的，需提供《攀枝花市工伤职工康复申请表》；3.本表为支付工伤医疗（康复）费用的必备要件。