消防用設備等点検結果報告書 - miyayo119.jp.docVIP

別記様式第１ 消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果報告書 平成　　年　　月　　日 　　宮津与謝消防署長　殿 届　出　者 住　　所 氏　　名 ? 電話番号 下　　　下記のとおり消防用設備等（特殊消防用設備等）の点検を実施したので、消防法第１７条の３の３の規定に基づき報告します。 記 防火対象物 所在地 名称 用途 構造?規模 造　　　地上　　　　階　　　　地下　　　　階 床面積 ㎡　　　　延べ面積 ㎡ 点検期間 　　年　　月から　　年　　　月まで 　　年　　月から　　年　　月まで 消防用設備等 特殊消防用設備等 の種類 点検票 別添のとおり 点検者 住所 社　　名 氏名 電話番号 点検資格 消防 設備士 種類等 交付知事 交付年月日 交付番号 受講地 受講年月 甲 ?種 　類 乙 都道 府県 　年 　月　 日 都道 府県 年　 月 第号 消防設 備点検 資格者 種 類 交付年月日 再講習受講状況 交付番号 受講年月 特?第１?第２種 　年 　月 　日 年　　　月 第号 ※　　受　　付　　欄 ※　　経　　過　　欄 ※　備　　　　考 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２　点検者が複数の場合は、別記様式第３に記入し、添付すること。 ３　消防用設備等又は特殊消防用設備等ごとの点検票を添付すること。 　　４　※印欄は、記入しないこと。 　　５　点検期間のうち、消防用設備等と同時に特殊消防用設備等を点検する場合、その点検期間を（　）へ記入すること。 　　６　住所、社名及び電話番号の欄は、点検者が会社（会社以外の法人に所属する場合は当該法人）に所属する場合には、当該所属する会社の住所、社名及び電話番号を記入すること。