特定施設使用届出書 - water.city.nagoya.jp.docVIP

様式第七（第九条関係） 特 定 施 設 使 用 届 出 書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　　月 　　日 　名古屋市上下水道局長 殿 　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者　　住　所　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　 　 印 （法人にあってはその代表者氏名）　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の規定により、特定施設について、次のとおり 　　届け出ます。 工場又は事業場の 名称 ※ 工場又は事業場の 所在地 ※受理年月日 年 　月 　日 特定施設の種類 ※ △特定施設の構造 別紙のとおり。 ※ 特定施設の 使用の方法 別紙のとおり。 ※ 汚水の 処理の方法 別紙のとおり。 下水の量 及び水質 別紙のとおり。 用水及び 排水の系統 別紙のとおり。 備考　１．申請者の氏名（法人にあってはその代表者氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することが 　　　　できる。 　　　２．△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。 　　　３．※印の欄には、記載しないこと。 　　　 ４．届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 　１～２． １　 特定施設の 番号 特定施設の 名称 ２－イ 型式 構造 主要寸法 能力 主要機械又は 主要装置配置 別紙配置図 のとおり 別紙配置図 のとおり 別紙配置図 のとおり ２－ロ 工事着手予定 年月日 完成予定年月日 使用開始予定 年月日 ２－ハ 参考事項 　３． ３－イ 設置場所 別紙配置図 のとおり 別紙配置図 のとおり 別紙配置図 のとおり ３－ロ 特定施設を含む 操業の系統 　 ３－ハ 使用時間の間隔 1日の使用時間 季節的変動 ３－ニ 原材料の種類 （消耗資材を含む） 使用量 （1日当り） 使用の方法 ３－ホ 水量　ｍ３／日 ｐＨ ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l 水量　ｍ３／日 ｐＨ ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ㎎/l ３－ヘ 参考事項 　４． ４－イ 設置場所 別紙配置図のとおり ４－ロ 工事着手予定年月日 　 完成予定年月日 使用開始予定年月日 ４－ハ 種類 型式、構造 主要寸法 能力 処理の方式 ４－ニ 処理の系統 ４－ホ 集水および 導水方法 ４－ヘ 使用時間間隔 1日の使用時間 季節的変動 ４－ト 処理に要する 消耗資材 用途別使用量 （1日当り） ４－チ 処理水量　ｍ３／日 水質 項目 ｐＨ ｐＨ 処理前 　〃後 ４－リ 残渣の種類 （濃厚廃液を含む） 生成量（1月当り） 残渣の処理方法 （委託先） ４－ヌ 排出口の位置 ４－ル 参考事項 　５．　 ５－イ 排水口 名称 ｍ3／日 総合排水 総合排水 ５－ロ 参考事項 　６． ６ 用水の系統 排水の系統 別紙系路図のとおり 用