培训课件--脑栓塞护理查房.pptVIP

护理查房 神经内一科 牛振娥 脑梗塞 脑梗塞的定义 脑梗塞(cerebral infarction）又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 脑梗塞的病因 1、脑血栓形成 最常见的原因是脑动脉粥样硬化，高脂血症、糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。 2、脑栓塞 最常见的原因是心源性栓子脱落，风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动 临床表现 1本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病 2通常病人可有某些未引起注意的前期症状，如头晕、头痛等，部分病人发病前有TIA病史 3多数病人在安静休息是发病，不少病人在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。 病案分析 病例分析 病人介绍：2床 女 62岁 因“右侧上下肢体无力7小时余”于2013年9月13日入院。 现病史：患者于7小时前无明显诱因下出现右侧上下肢体无力，右侧上肢体持物不稳，右侧下肢体行走费力，伴言语不清，双侧眼球喜左视，无耳鸣、复视，无头痛头晕，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐，入当地医院输液治疗（具体不详），未见好转，遂入我院，头颅CT示：左侧额顶叶及双侧侧脑室旁脑梗塞 既往史：有2型糖尿病病史10余年，服药控制不详，否认高血压、冠心病，否认药物及食物过敏史。 病例分析 体格检查：T:36.2℃,P:66次/分，R:22次/分，Bp190/80mmHg 专科检查：入我科后患者神志清楚，精神萎靡，失语，理解力、定向力检查不合作，对答不能，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射存在，双侧眼球活动无受限，口角不歪，伸舌不配合，四肢肌张力正常，右侧上下肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinski sigan(+),左侧 Babinski sigan(-)，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅CT：左侧额顶叶及双侧侧脑室旁脑梗塞 初步诊断：1、 脑梗塞 2、2型糖尿病 肌力分级：0完全瘫痪 1肌肉可轻微收缩，但不产生动作（活动关节） 2可产生动作，不能抬起 3能抬起，不能对抗阻力 4能对抗阻力，但未达到正常 5正常肌力 实验室检查 9-13肝肾功能，血脂，电解质，血常规，尿常规未见异常 葡糖糖10.94mmol/L. 9-14头颅MRI示：左侧大脑半球额颞顶枕叶大面积脑梗塞，影像科通知危急值。 病情演变 9-13 入院时神志清楚,有恶心、呕吐，有饮水呛咳及吞咽困难，有小便失禁，大便未解 9-14 右侧肢体瘫痪完全伴有混合性失语，神经功能缺损严重，MRI提示大面积脑梗塞，处于脑梗死急性期，予病重 9-15体温最高38.1摄氏度，出现坠积性肺炎 9-18生命体征平稳，予停病重 护理诊断及措施 护理诊断 1、便秘 2坠积性肺炎 3营养失调 低于机体需要量 4睡眠障碍 5语言功能障碍 6躯体功能障碍 7皮肤完整性受损 8废用综合征的危险 9潜在并发症：脑疝、深静脉血栓形成，应激性溃疡等 P1：便秘-于长期卧床进食少有关 I1：进行床上活动 I2：进食水及新鲜水果蔬菜等高纤维食物 I3：训练床上排便 I4：使用开塞露及甘油灌肠剂 O：9-15 、9-21各解大便一次，住院期间排便2次 P2：坠积性肺炎-与长期卧床有关 I1：予抬高床头 I2：床上运动 I3：翻身、拍背，鼓励有效咳嗽 I4使用各种降温措施：消炎痛栓 I5使用抗生素 O：体温降至正常，感染控制 P3：营养失调-低于机体需要 I1：静脉补充营养及必要电解质维生素 I2：鼓励多进食，予以高蛋白、高维生素、高热量、低脂、低盐、清淡软质饮食为宜 I3：少量多餐 O：饮水呛咳，吞咽困难，营养状况一般 P4：睡眠障碍 I1：心理护理 I2：调整睡眠型态 I3：舒适体位 I4：安静环境 I5：使用药物：阿普唑仑 O：患者安静入睡 P5:语言沟通障碍-与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关 I1：积极与病人进行非语言沟通，如做手势、放音乐 I2：鼓励病人主动交流 I3：语言康复训练 制定个体化的全面语言康复计划并组织实施，护士可协助床旁训练。 O：还未能进行基本的交流及少量语言沟通 P6：躯体活动障碍-与大脑、小脑。脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关 I1：生活护理：保持床单位整洁、干燥；协助定时翻身、拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁，增进舒适感和满足其基本生活需要。 I2：安全护理：要防止跌倒，确保安全。床铺有保护性床栏；地面保持干燥、防湿；走廊、厕所有扶手。 I3：心理护理：提