培训课件--病历书写常见问题及规范.pptVIP

病程记录 7、阶段小结时间正确，诊疗经过详细，下一步诊疗计划具体。 8、术前讨论有麻师及护士长意见。 待归档病历 1、首页填全，字迹清楚。 2、化验单、报告单齐全，按时间先后排序（心电图、B超有医师签字） 3、医嘱单执业医师签字、诊断证明双签字 4、顺序正确 注意标点符号及合理组织语言 下雨天留客， 天留，我不留。 下雨天留客天， 留我不？ 留。 日常病程记录1 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 日常病程记录2 日常病程记录内容 病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患者的反映，对治疗效果和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般情况。 对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。 有关病史的补充资料。 诊疗操作等情况记录。 重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量。 家属及有关人员的反映和要求等。 上级医师查房记录1 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊