重视预防术后疼痛慢性化重点.ppt

术后慢性疼痛综合征Chronic post-surgical pain 滨州医学院附属医院疼痛科 赵庆祥 定义 手术后切口或切口周围疼痛 持续至少2个月以上 排除其他原因 流行病学 总的发生率为10%-50%，其中2%-10%患者的疼痛非常剧烈； 成为影响患者术后生活质量的一个重要临床问题 ，但其很少被手术者列入告知的并发症！ 主要发生机制 神经损伤——神经病理性疼痛 外周敏化学说 中枢敏化学说 交感神经系统变化学说 外周敏化学说 Aβ和C纤维 致痛介质 5-羟色胺、缓激肽、P物质、组胺 花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物 脱髓鞘变化 导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放 中枢敏化学说 交感神经系统学说 交感神经系统与疼痛感受系统耦联 交感神经节后纤维在背根神经节 和损伤神经近侧发芽 危险因素—术前 年龄和性别： 年轻、女性 心理因素： 焦虑、抑郁 遗传易感性： ?? 红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和 melanocortin-1受体基因有关。?? 危险因素——术中 手术种类： 开胸手术、乳腺切除术、截肢术、疝成形术发生率最高 剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生 手术技术、切口部位、手术时间 危险因素——术后 神经瘤 瘢痕 炎症粘连 术后急性疼痛的程度 临床表现 疼痛 伴随症状 临床表现（1）-疼痛特点 疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以 及异常情况的严重程度不成比例 常常存在手术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者仍有疼痛主诉 疼痛主诉的时间超过预期恢复时间 临床表现-疼痛常见类型 神经瘤性疼痛：最常见 相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂 性，具有类似电击样的剧烈放射痛 传入神经阻滞性疼痛 常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始 出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮 区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛 投射痛 疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。 无阵发性发作 牵涉痛 病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性 发作的持续性痛觉过敏 临床表现（2）-伴随症状 情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向 内脏反应：恶心、呕吐 运动功能：障碍 临床表现（3）-体征 痛觉过敏：手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛觉过敏、痛觉超敏或感觉减退 扳机点 肌肉：发僵、痉挛或挛缩 植物神经功能障碍：相应部位营养障碍表现 患肢肿胀 消瘦 辅助检查 （1）诊断：行X线、CT、骨扫描等检查排除器质性病变；除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针对性的辅助检查。 （2）是否存在：疼痛区域神经电生理检查、定量感觉检查。 （3）程度：神经病理性疼痛评估量表。 诊断依据： 手术后切口或切口周围疼痛 持续至少2个月以上 排除其他原因 鉴别诊断： （1）疾病的鉴别： 排除器质性疾病：特别是肿瘤的复发 腰椎手术失败综合征 治疗方法 理疗、心理治疗 药物治疗 神经阻滞治疗 手术治疗？ 药物治疗 止痛药：三阶梯原则 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林等 三环类抗抑郁药：阿米替林等 微创介入治疗 亚甲蓝等药物阻滞 射频毁损 电刺激神经系统产生调控作用 ?? 调节神经功能达到治疗疼痛的目的而不损伤神经组织 频率：2 Hz、温度：42℃、时间：60秒* 2次 脊髓电刺激 重在预防 增加镇痛满意度 减少焦虑 降低疼痛程度 病人、护士、手术医生 常见的术后慢性疼痛 常见的术后疼痛及涉及神经 开胸术后慢性疼痛综合征 （肋间神经） 乳腺癌术后慢性疼痛综合征 （肋间臂神经） 腰椎术后综合征 （脊神经后内侧支） 下腹部术后疼痛综合征 （腹股沟神经、骼腹下神经） 谢 谢 * 地上本没有路，走的人多了，也便成了路。——鲁迅 当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑 W E Broadhead. JAMA 264 1990 L S Hitchcock. Journal of Pain and Symptom Management 1994 当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑，可使 神经系统结构和功能发生变化 P M Arnstein. Journal of Neuroscience Nursing 1997 T J Coderre. Pain 1993 神经病理性疼痛为难治性疼痛 受损伤区域的自发疼痛 有 有 热痛觉过敏 很少 常见 冷痛觉过敏 常见 很少 痛觉超敏 常见 很少 幻肢痛 常见 很少 阵发性疼痛 常见 很少 烧灼痛 常见 很少 搏动性疼痛 少见 常见 损伤区域感觉功能减退 有 无 损伤区域运动功能减退 常见 无 临床表现 神经病理性疼痛 炎性疼痛 神经病理性疼痛于炎性疼痛的区别 （2）