培训课件--结核病进展研究.ppt

3、其他： 营养缺陷型疫苗 重组BCG疫苗 六、结核病的治疗 （一）抗结核药物 基本抗结核药物：异烟肼（INH） 利福平（RFP） 吡嗪酰胺（PZA） 链霉素（SM） 乙胺丁醇（EMB） 二线抗结核药物： 卡那霉素（KM） 丁胺卡那霉素（KM） 卷曲霉素（CPM） 对氨柳酸（PAS） 乙硫异烟胺（ETH） 氧氟沙星（OFLX）等。 （二）抗结核药物的作用机理 1、? 阻碍蛋白质合成 2、? 阻碍核糖核酸合成 3、 破坏菌体内酶活性,干扰其他重要物质，如胞壁叶酸合成 从而达到： （1）预防结核菌产生耐药性：INH、RFP属高效，EMB、SM、PZA属中效 （2）早期杀菌作用：INH具最显著作用，RFP、SM等次之 灭菌作用：RFP、PZA作用最强 抗结核药物的抗菌作用取决于： 1、? 病变中结核杆菌的代谢状态 （1）A型菌：指代谢旺盛，分裂繁殖代谢活跃菌，INH、RFP最强，SM次之； B菌群，指生长缓慢的结核菌群（胞内菌），PZA最有效，RFP次之； C菌群，指间歇生长菌群（干酪病灶内、氧供差）仅RFP有效； D菌群：指完全休眠菌、各种药物难凑效。 2、? 药物浓度 一般认为抗结核药物达到试管内最小抑菌浓度（MIC）10倍以上时才能起杀菌作用，如在10倍以下引起抑菌作用，细胞内、外药物浓度/MIC的比值均 10时，为全价杀菌药，仅细胞内或外药物浓度/MIC 10时，则为半价杀菌药，现已证明，抗结核药采用顿服法可明显提高血药峰值，可提高疗效。 （三）结核病化疗的原则 1、早期 早期的结核病变，常以渗出性病变为主，肺泡内炎性细胞浸润、充血、局部血供良好，有利于药物渗透入病灶而发挥杀菌作用，早期结核杆菌生长繁殖旺盛，有利于杀灭，可明显缩短传染期，减少传染机会。 2、联合 病变中菌群对各种药物的敏感性不同，产生自然变异菌株几率不同，各种药物作用机制和靶位不同，联合用药可达到互补，全方位作用，可提高疗效，早期杀灭细菌，减少复发，还可防止耐药菌株的产生。 3、全程 化疗的经验证明，抗结核必须具备一定的疗程，由于H、R、Z等高效药物的出现，才使既往12—18月的长程疗法，缩短为6—9m的短程疗法。保证一定的疗程，以防止治疗失败与复发。 5、适量 为使药物达到较大活性，达到有效的血药浓度及组织浓度，产生最小或不产生副作用，药物必须适量，还要考虑年龄、体重、肝肾功能诸多因素，以及药物可能发生的相互作用 4、规律 不同抗结核药物对结核杆菌的延缓生长期不等，长则5—10天，短则2—3天，有些药物则无此作用，因此要采取规律用药才能有效。 （四）短程疗法 70年代所采用的SM、INH、PAS的标准化疗方案，其疗程需12—24月不等，早期的治疗观察发现，标准化疗疗程不宜少余18个月。但缺点是疗程冗长，病人难以接受，常中断治疗和不规则治疗，导致治疗失败，耐药株产生。经过多年的探索，现取得了短程化疗的共识： 6月方案是高效、可行和安全的，HRZ是短程化疗强化期的核心药物，必要时可加用SM及/或EMB，如因各种原因不能使用PZA，则疗效以9个月为宜。 2月、3月、4月的超短程方案，均因复发率较高而不被认同。 （结脑疗程1—1.5年，或脑脊液正常后不少于半年） 常用的化疗方案 初治： 2HRZ/4HR 2HRZ/4H3R3 2HRZE（S）/4HR 复治： 2SHRZE/1HRZE/5HRE 2HRZE（S）/4HRE 肺外结核（结脑，粟粒性结核、腹腔结核）3SHRZ/3HRZ/3—6HR，如怀疑H耐药可加用 E3～6m。 （五）耐多药结核病 耐多药结核病（MDR—TB）的定义： 1、?凡结核菌对1NH和RFP二药耐药 2、?凡对5种常用抗结核药物HRZES中任何2种或2种以上的耐药 治疗： ①采用至少2种敏感高效和副作用小的抗结核药物方案进行，多者至少用4—5种。 ②严格推行DOTS策略 ③可用ZEFA方案，疗程18—24m WHO耐多药TB治疗指南规定：根据既往用药及耐药性测定结果，最好选用4—5种药物，其中至少选用3种从未用过的药物，如吡嗪酰胺，卡那霉素、卷曲霉素、氟喹诺硐类药、丙硫异烟胺。 （1）利福霉素类新药 （2）氟喹诺酮类 （3）新大环内酯类 （4）β-内酰胺类与内酰胺酶抑制剂的复合剂 六 特殊人群的抗结核治疗 1、肝功能异常：抗结核药物具肝毒性作用，可致转氨酶和血清胆红素增高。可首选采用SHE/HE或SE+OFLX治疗，密切监测肝功能，如有明确适应症，可酌情增加利福类药物。 2、肾功能受损：氨基糖苷类药具肾毒性，应慎用或禁用，EMB和INH部分由肾排出，喹诺酮类大部分经肾排出，肾功能低下者用量应酌减。 THANKS ！ 结核病的诊治进展 温州医学院附属育英儿童医院