培训课件--病历书写规范培训.pptVIP

第三部分 病历书写质量与管理措施 一、病案质量管理的作用与地位？ 病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节 病案质量直接影响等级医院、重点学科等各种评审 病案为医院开展科学研究提供了真实可信的数据 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一 法院、个人的晋升、文章等 病案信息在医院经营管理中的作用 （1）反馈作用 反映医疗质量水平 “合理检查、合理治疗、合理用药”的依据 反映医疗消耗情况 （2）决策依据 （3）目标管理 （4）医疗保险: DRGs的付费 （5）成本管理 二、病历的质量现状？？ 病历质量的“明显提高” 但是，“问题”还是“多多” 问 题 病历记录流于形式，记流水账现象 首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍 上级医师查房分析、病情评估等不到位 病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 电子病历医嘱不规范、不合理等等 电子病历应用中的常见问题 复制导致的各类（离奇）错误 病历书写及修改超时问题 电子病历的真实性受到质疑 电子病历的法律效力问题 年轻医生的基本功培养问题 电子病历安全性问题 其他常见错误 男 女 月经 生育史