培训课件--病案书写规范.pptVIP

会诊记录 包括申请会诊记录和会诊记录。 申请会诊记录： 简要说明患者病情及诊疗情况，申请会诊的目的，申请会诊的科室和医师。 会诊记录： 会诊时间，会诊意见，会诊医师的科别，姓名。 疑难病例讨论记录/死亡病例讨论记录 内容： 讨论日期 地点 主持人： 参加人员姓名、专业技术职称 讨论意见 记录医师签名 出院记录 内容： 入院日期、出院日期、 入院情况、入院诊断 诊治经过、出院情况 出院诊断、出院医嘱 医师签名 死亡记录 内容： 入院日期、死亡时间（小时、分钟） 入院情况、入院诊断 诊治经过（重点记录病情演变、临终抢救经过） 死亡原因、死亡诊断。 家属是否同意遗体解剖情况应作记录。 知情同意书 包括：手术知情同意书、使用贵重或自费药品知情同意书、麻醉知情同意书、检查治疗知情同意书等。 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人及近亲属或关系人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。 知情同意书 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。 特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等。 术科病案的有关内