培训课件--腹腔镜肝切除.pptVIP

腹腔镜肝叶(段)切除术 十堰市人民医院肝胆胰腺外科 2013年 12 月4日 一、LH简介 完全腹腔镜肝切除（total laparoscopic hepatectomy,TLH） 手助腹腔镜肝切除（handassisted laparoscopic hepatectomy,HALH） 辅助的腹腔镜肝切除（assisted laparoscopic hepatectomy,ALH） ＴＬＨ即通常意义的ＬＨ 二、LH历史 1992年Ganger,首例复杂的LH，应用超声刀、单极电凝和钛夹成功切除了肝脏６cm的结节样增生病灶 1994年周伟平等，我国首例腹腔镜肝癌切除术（肝右叶下段） 近年，刘荣等，实施了完全腹腔镜下的胆管癌骨骼化切除（左半肝）、右半肝切除、复发性肝癌再切除等高难度手术 三、LH适应证 随着技术的不断成熟和器械的改进，ＬＨ的适应证逐渐扩大，由最初的小块、边缘性、良性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病 三、LH适应证 （１）病变位于Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段是ＬＨ的最佳适应证，肿瘤位于半肝范围内，其中左外叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准； （２）病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变最好不超过１５cm，恶性肿瘤不超过１０cm，病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容易渗血； （３）患者肝功能应在Child分级Ｂ级以上，其他脏器无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需要； （４）活体肝移植供肝切取（包括左外叶、左半肝及右半肝）　　 四、LH禁忌证 （１）若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔镜下显露困难，不易控制出血，是ＬＨ的禁忌证； （２）当肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，亦是腹腔镜手术的反指征； （３）有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压者，为相对禁忌证； （４）肝功能分级Child Ｃ级，或其他重要脏器功能不全； （５）肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和分离 五、技术操作 仪器设备 30°史赛克腹腔镜三晶片1188 强生超声刀Gen300 双极电凝 无损伤组织钳 生物夹 五、技术操作 麻醉：采用气管插管全身麻醉。头高脚低体位 Trocar放置及操作空间建立：脐周围1～2cm 10mm Trocar，建立气腹，腹腔镜摄像系统；其余各孔位于剑突下，肋下左右锁骨中线上及腋前线上放置3～4个内径5mm～10mmTrocar 布孔的原则是：术野尽可能大，主操作孔在不干扰操作的情况下尽可能靠近病灶，辅助孔不干扰操作。肋缘下穿刺孔尽量连成直线，有助于在改开腹时，切口呈直线 五、技术操作 超声刀分离肝镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，完全游离预切除的肝叶。 根据肿瘤大小，以电凝钩在距肿瘤边界2cm处标记拟切除线。以超声刀按肝脏拟切除线切除肝组织，遇主要胆管及血管，以可吸收生物夹夹闭 电凝刀肝脏创面彻底止血，生物胶喷撒肝脏创面。 经戳孔置入消毒过的标本袋，将标本放入标本袋，完整取出标本。 六、LH询证 1、科学性 国内外很多学者对腹腔镜和开腹肝切除进行对照，分析结果：腹腔镜手术的手术时间稍长于开腹，但差异无统计学意义；术中出血量较少；住院时间较短；术后并发症较少（特别是肝硬化患者）；手术风险较少 四、LH询证 2、先进性（开腹肝切除进行对照) 国外的对比研究表明：除手术时间较长外 LH精细的外科操作保证了手术中出血少、术后并发症较OH低 在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、重返工作时间、满意度等指标方面明显优于OH 3、安全性： 经典的肝脏分段理论 娴熟的腹腔镜技术 成熟的开腹肝叶切除技术 高清晰三晶片摄像系统 超声刀：23mm血管可安全的凝固、闭合、离断 四、LH询证 4、实用性：研究显示： LH组的直接费用为（29626.05±10221.41）元，比OH组的直接费用 （26681.87±5485.95）元略高 但前者间接费用仅为后者的１/3 (2533.21±377.18）元 vs（8412.35±567.87）元 TLH组的总费用明显低于OH组 合理开展LH可以降低患者费用，有良好的经济效益 四、LH询证 五、完成情况 独立完成 院外指导 √ √ 12例 2例 六、应用效果 图片粘贴处 图片粘贴处 应用前 应用后 七、存在的问题及展望 断肝器械有待进一步改进。尽管新的断肝器械不断出现，但都有不足，不能达到理想的断肝效果，尤其是断肝时止血难以控制 价格普遍昂贵，推广普及困难。因此，ＬＨ的下一次飞速发展须依赖于出现新的断肝器械。 由于腹腔镜外科的局限，肝脏某些部位的病变，如肝尾状叶