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西安市工伤职工医疗（康复）费用记账明细单.doc
西安市工伤职工医疗（康复）费用记账明细单
医疗机构名称：（盖章） 编号：
单位名称 单位编号 姓名 性别 年龄 身份证号 工伤部位 住院科室 住院号 入院时间 出院时间 住院天数 入院诊断 出院诊断 治愈情况 住院费合计（小写） 住院费合计（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 项目 统筹支付 个人支付 目录外药品 非工伤治疗 金额 小计 说明：1、编号填写为定点医疗（康复）机构住院决账累计人次数。
2、本表一式二份，报经办机构一份，定点医疗（康复）机构留存一份。 西安市社会保险管理中心
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