自身免疫性肝病病例讨论1例技巧.pptVIP

病例讨论 2012-4-2 病例介绍 基本情况 主诉 现病史 既往史 其他情况 病例基本情况 男性，67岁 退休 本市人 入院时间：2012-03-27 15:50 主诉 乏力、纳呆1周，加重伴身目尿黄3天。 现病史 患者1周前受凉后始感恶寒、发热，自服白加黑感冒片2片，渐出现乏力、纳呆、时恶心，未发呕吐。3天前上述症状加重，发现身目尿黄，故来我院就诊。 查肝功能异常，腹部彩超示脂肪肝、胆囊壁增厚-胆囊肌腺症？ 胆管壁增厚（炎症？） ，血象升高。 考虑“胆囊炎”，门诊予悉能抗感染治疗2天，为求系统诊治收入我病区。 现症见：身目黄染、纳呆、乏力，时恶心、小便黄、陶土便，日1-2次，夜寐欠安。 白加黑感冒片 主要成分:对乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、氢溴酸右美沙酚、苯海拉明 既往史 高血压病史20余年：口服络活喜，血压控制在140/80mmHg左右。 冠心病史5年：口服拜阿司匹林肠溶片、欣康 糖尿病史5年：口服拜糖平、二甲双胍、瑞易宁、怡开控制，空腹血糖控制在6-7mmol/L。餐后血糖控制在10-12mmol/L。 1997年、2005年、2007年三次发生脑梗塞。 其他 否认输血、手术、外伤史、传染病史。 否认食物及药物过敏史。 吸烟史50年。否认饮酒史。 家族史：高血压家族史 父亲逝于肝癌，母亲逝于心脏病，否认乙肝家族史 已婚，适龄结婚，育1子1女，其配偶及子女体健。自诉子女曾患过急性肝炎，否认乙肝病史。 病例介绍 查体 辅助检查 查体 T：36.2℃ P：75次/分 R：18次/分 BP：140/80mmHg 全身皮肤及黏膜可见明显黄染，未见出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未及明显肿大。未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜重度黄染。双肺呼吸音清，全肺未闻及湿罗音、干罗音。心音有力，律齐，HR：75次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，腹软，全腹未及明显压痛及反跳痛及肌紧张，麦氏征（-），莫氏征（-）。肝脏未扪及，脾脏未扪及。移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢水肿（-），右下肢活动不利，脊柱四肢未见畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 血常规（3-25）：WBC10.20*10^9/L RBC4.71*10^12/L、HGB148.0g/L、PLT168*10^9/L、Neut76.0%、Lymp13.50% 肝功能（3-26）：TP75.2g/L、ALB42.2g/L、A/G1.28、ALT1130.1U/L、AST1364.1U/L、GGT237.3U/L、AKP121.0U/L、TBIL176.01umol/L 、DBIL130.44umol/L 肾功能（3-26）：BUN 4.45mmol/L Cr71.20umol/L 腹部B超（3-25）：脂肪肝 胆囊壁增厚-胆囊肌腺症？ 胆管壁增厚（炎症？） 尿常规（3-25）：尿胆原++，胆红素+++，蛋白质+，隐血+- 初步诊断 中医诊断：　黄疸-阳黄 证侯诊断：　热重于湿证 西医诊断： 黄疸待查 脂肪肝 糖尿病 冠心病 高血压病 脑梗塞后遗症 入院第1天（3.27） 静脉用药：奥美拉唑、还原型谷胱甘肽、来立信、脂维、能量液 口服用药： 拜唐苹：50 mg 口服 Tid 络活喜： 5 mg 口服 Qd 完善检查： 血尿便常规、凝血四项 、D-二聚体定量、急症七项、心肌酶、血淀粉酶、尿淀粉酶 生化全项 、肿瘤全项、肝炎全项、风湿病抗体、免疫全项、 ANCA抗中性粒细胞胞浆抗体 MRCP、心脏彩色多普勒、心电图、胸片 入院第1天（3.27） 化验回报： 凝四：PT 16.8 S、 Fb 2.55g/L D-二聚体：754.69ng/mlFEU 血常规：WBC 9.93*10~9/L、中性百分比72.5%、嗜酸百分比0.4% 急症七项：低钠低氯、肌酐127.90umol/L 血淀粉酶低、尿淀粉酶正常 心肌酶：AST*1143.3U/L、CK259.5U/L、LDH530.9U/L、HBD200.6U/L、CK-MB13.0U/L 入院第2天（3.28） 患者食欲差、体温37.5℃ 停能量组液 改左卡尼汀+异舒吉 5pm出现低血糖：3.4mmol/L （患者食欲差，中餐未进） 入院第2天（3.28） 化验回报 便常规：正常 尿常规：尿白细胞-、酮