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附件4（顺德区残疾人居家康复服务记录登记表之附表1） 顺德区残疾人居家康复治疗记录登记表 编号： 姓名：　 残疾类别： 性别: 年龄: 岁 指导师: 监督员: 　 监护人签名： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日— 月 日 月 日 星期 月 日 星期 月 日 星期 月 日 星期 月 日 星期 时间 项目 治疗师签名 时间 项目 治疗师签名 时间 项目 治疗师签名 时间 项目 治疗师签名 时间 项目 治疗师签名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 监护人签名： 年 月 日— 月 日 月 日 星期 月 日 星期 月 日 星期 月 日 星期 月 日 星期 时间 项目 治疗师签名 时间 项目 治疗师签名 时间 项目 治疗师签名 时间 项目 治疗师签名 时间 项目 治疗师签名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明： 1、“治疗时间”是指每位康复对象，每天进行康复治疗的时间安排； 2、“治疗项目”是指每位康复对象进行康复治疗项目； 3、本登记表由各有关医疗康复机构填写，按每季度分别向康复对象户籍所在的顺德区委社会工作部残疾人事务科、镇（街）社会工作局报送。 机构名称（盖公章） 年 月 日 附件4（顺德区残疾人居家康复服务记录登记表之附表2） 顺德区残疾人居家康复治疗动态记录登记表 服务机构名称 服务对象姓名 性别 年龄 临床诊断 康复治疗项目 记录日期 治疗师姓名 康复治疗动态 监护人反馈意见 监护人签名： 日期： 年 月 日 附件4（顺德区残疾人居家康复服务记录登记表之附表3） 顺德区残疾人居家康复服务家庭康复计划（ ） 服