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附2：申请书示范文本 受理日期 农药广告审查表（式样） 广告名称或产品名称 农药生产企业 广告申请单位 审查机关 农药企业 法人代表 农药产 品名称 地址 邮政 编码 电话 传真 广告申请单位(需加盖公章) 法人代表 地址 邮政编码 联系人 电话 传真 广告制 作单位 其他说明 全部证明文件目录（证明文件附后） 出证机关 出证日期 证明文号 证明提要 计划发布媒介（列出具体的媒介名称）: 广告制作文稿、画面说明附后 初审意见： 初审： 审核： 日期： 经审查合格的广告文稿、画面说明及广告作品（样片、样带）附后 审查意见： 初审： 审核： 日期： 审查单位负责人意见： 负责人： 日 期： （单位盖章） 终审意见： 负责人： 日 期： （审查机关盖章） 广告审查批准文号 发布地广告审查机关签章 备注： 填 表 说 明 1、本表请用钢笔填写（或打印）。字迹不清，填写项目不全者，不予受理； “产品名称”较多时，可以“某某等”表示； 广告申请单位须加盖单位公章; 影视类广告制作文稿，应列出详细的画面（或画面说明）、文字字幕和广告语音； 经审查合格的广告文稿、画面说明需经广告审查机关加盖公章后方为有效，未加盖公章的广告文稿、画面说明无效； 本表一式五份。审查机关存档一份。