卒中后脑水肿的处理技巧.pptVIP

卒中后脑水肿的处理 复旦大学附属华山医院神经内科 丁宏岩 脑水肿的定义 脑组织内水分的异常贮留，导致脑组织容积增大。 1967年，Klatzo将脑水肿按其原因和病理不同分为血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿。 1975年，Fishman又追加了第三种即间质性水肿 脑水肿分类 脑水肿机制 一、缺血性卒中脑水肿机制 能量缺乏 神经递质释放 炎症反应 水通道蛋白 膜转运异常 缺血级联反应 1、能量缺乏 缺血初期是细胞毒性水肿，随即发生血管源性脑水肿。 当脑血流量 低于20ml/100g/min时，5分钟内脑组织因氧、葡萄糖缺乏出现细胞膜的钠泵障碍，使细胞内钠、水增加，细胞膨大。 随着缺血的发展，经过6－12h，血脑屏障破坏，包括血浆蛋白在内的漏出液进入到细胞外腔，形成血管源性脑水肿，后者在缺血3－4d达到高峰，持续大约2周。 脑缺血后血脑屏障超微结构的研究 血脑屏障(BBB)主要由内皮细胞、基膜及足突构成。 内皮细胞含有极少的胞饮小泡，内皮细胞间存在着紧密连接。 因此，BBB能限制和控制水、电解质及大分子物质进入脑组织。 正常雄性新西兰白兔，3月龄，体重2.5－3.5kg 用Sephadex G-75悬浮液注入左颈内动脉，制成栓塞性ICS 观察点：缺血后5分钟、10分钟、30分钟、 1小时、4小时、6小时、24小时、 2天、3天、5天、7天、14天及30天 结果 大体结果： 4－24小时，光镜下见神经细胞固缩，胞浆深染及核浓缩 成三角形；星形胶质细胞肿胀。 2－7天时，肉眼见左颞顶区苍白肿胀，切面显示灰白质界线不清。病灶区神经细胞及胶质细胞水肿明显，核溶解，细胞破裂，组织间隙也明显增宽。病灶周围星形胶质细胞增生并出现大量多核细胞浸润和散在脂性颗粒。 14－30天时，病灶区星形胶质细胞、周边细胞及新生毛细血管增生明显 BBB变化 ①30分钟，内皮细胞某部分和足突首先出现轻度肿胀； ②1小时，内皮细胞之胞饮作用开始活跃； ③4－48小时，内皮细胞出现大量胞饮小泡，有些明显向基膜释放物质； ④2天时，紧密连接开放； ⑤3－7天时，紧密连接显著开放，足突膜及基膜也出现破坏 说明脑缺血发展至梗死过程中，BBB的改变首先出现在内皮细胞及足突；基膜对缺血的耐受性最强。在内皮细胞的系列变化中，胞体的局部肿胀首先出现，继之胞饮作用活跃，最后是紧密连接开放。 2、神经递质释放 缺血导致神经递质释放，可使细胞内钙离子增加，在磷脂酶A2的介导下，使花生四烯酸在环氧化酶及脂氧化酶作用下，代谢为前列腺素、血栓烷、白三烯，此过程产生的自由基使细胞膜受损，膜通透性增强，与细胞毒性和血管源性水肿的发生、进展有关。 在缺血部位，因脑水肿压迫毛细血管或微静脉，可使微循环障碍。 乳酸的蓄积导致血管扩张，使脑血管的自动调节能力受损，血压升高时，从血管漏出含有血浆蛋白的水分增加，加重了血管源性脑水肿。 3、炎症反应 炎症反应以中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和活化的小胶质细胞渗出为特征 白细胞释放细胞因子,如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰素等,炎性细胞因子直接或间接作用于神经元和神经胶质细胞,引起脑细胞肿胀和变性,并破坏血脑屏障,使血管通透性增高,最终加重脑水肿和脑损伤。 4、水通道蛋白 AQP是选择性允许水通过质膜的跨膜蛋白家族 脑组织中表达的主要是AQP4, AQP4在靠近毛细血管的星形胶质细胞足突和分布在脑室的室管膜细胞中表达 AQP的基本生理功能是特异性水通道,介导水分子的自由跨膜转运 目前的研究表明,AQP4 在卒中后表达增高,与脑水肿形成一致 AQP4 基因敲除小鼠的脑水肿程度明显减轻。 5、膜转运异常 血脑屏障上的Na+ K+ Cl- 转运体与脑梗死后早期脑水肿的形成有关。 脑梗死后,血脑屏障上的Na+ K+ Cl- 转运体被激活,水肿区Na+ 摄取增加。 梗死前用布美他尼预处理能减轻脑水肿形成,缩小梗死灶体积。 预测MCAI发生致死性水肿的因素 201例大面积MCAI，发病48h内 94 (47%) died of brain swelling 12 (6%) died of non-neurological causes 95 (47%) survived at day 30 多因素分析： 临床：高血压、CHF 影像：50%MCA 低密度、其他血管分布区异常 生化：WBC11*109/L 危险指数－以上5点计5分 预测MCAI恶性梗死的其他因素 其他因素不如c-Fn敏感 二、 脑出血后脑水肿机制 脑出血后脑水肿的病理变化 分为3期: 超早期(最初几小时内)：与血块收缩和流体静力压升高有关 早期(第1天)：主要是凝血酶的作用 迟发性水肿(第3天)：