培训课件--合并脑卒中的急性冠脉综合征患者抗栓治疗.ppt

研究显示颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，应用阿司匹林后， 第一年卒中再发率为12-24% 第二年和第三年高达14-30% 阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳 阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3264-72. 阿司匹林是预防卒中的经典方法， 但并非理想治疗 需要寻找更强的抗血小板药物治疗！ ESSEN?3分的高危患者，预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林 CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析 基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞 ★ ★ 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 ESSEN 氯吡格雷75mg阿司匹林 325mg 氯吡格雷优于阿司匹林 卒中事件率/年(%) 相对危险减少% 绝对危险减少% NNT 抗血小板(阿司匹林) 13 1.0 100 他汀调脂 6 0.44 230 抗高血压(卒中/TIA后，血压升高) 31 2.2 45 抗凝治疗（房颤） 67 8.0 13 颈动脉内膜剥离 44 3.8 26 Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507 每年避免一例严重血管事件所需要治疗的人数（NNT） 脑卒中的二级预防的治疗获益 ACS并发脑卒中抗栓治疗风险评价 血栓形成 出血风险 ACS合并缺血性脑卒中的治疗建议 ACS+STROKE 单用氯吡格雷或阿司匹林联合缓释双嘧达莫 ACS+STROKE+PCI 阿司匹林联合氯吡格雷 ACS+STROKE+心源性栓子 阿司匹林联合华法林(INR2.0~3.0) ACS+STROKE+PCI+心源性栓子 短期阿司匹林+氯吡格雷+华法林(INR2.0~3.0) 随后长期阿司匹林+华法林(INR2.0~3.0) 心源性栓子者指房颤或左室附壁血栓. STEMI溶栓治疗发生出血性脑卒中的处理 1 再灌注治疗过程中或治疗后，尤其在开始治疗的前24小时内，神经系统任何状态的改变都应考虑到颅内出血，除非有证据证明为其他情况。应立即停止溶栓、抗凝和抗血小板治疗，直到脑扫描未见到颅内出血的证据。（IA） 2 根据临床情况，有颅内出血者应请神经内科、神经外科、血液科会诊（IC） 3 根据临床情况，有颅内出血者应静脉滴注冷凝蛋白质、新鲜冷冻血浆、鱼精蛋白和血小板。（IC） ACS并发转化脑梗死出血 的抗栓治疗 ( 1) 症状性出血转化: 停用抗栓治疗等致出血药物; ( 2) 何时开始抗凝和抗血小板治疗: 对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7 ～ 10 d 开始抗栓治疗; 对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林 （3）对于PCI术后再发血栓风险相对较高者、左主干病变等，可于PCI术后3－5天开始应用氯吡格雷 总 结 急性冠脉综合征合并脑卒中的抗栓治疗目前尚无有效证据或指南借鉴 溶栓后合并出血性脑卒中或症状性出血转化应及时停用抗栓治疗 急性冠脉综合征合并缺血性脑卒中的抗凝治疗应尽量缩短时间 急性冠脉综合征PCI术后合并缺血性脑卒中的双抗血小板治疗要警惕增加出血的风险 急性冠脉综合征合并脑卒中应早期进行 危险评估 急性冠脉综合征合并脑卒中应选择 个体化抗拴治疗方案 总 结 谢谢 祝大家 天天都 有好心 情！ 许多心脑血管事件都具有共同的病理基础。让我们通过动脉粥样硬化血栓形成的过程来看一下阿司匹林是如何起到防治心脑血管疾病作用的。 绝大多数急性心血管事件都与血栓形成有关，在动脉粥样硬化发展过程中，随着动脉粥样硬化斑块加重，会出现血流动力学障碍。如果发生在冠状动脉可能会引起劳力性心绞痛；如发生在下肢动脉可能会引起间歇性跛行；如果发生在脑动脉则可能引起脑供血不足。 斑块一旦发生裂隙/破裂，内皮下胶原等激活血小板，血小板聚集，进而形成血