产程异常的识别和处理概览.ppt

产程异常的识别和处理 四川省人民医院 谢兰 正常分娩定义 分娩自然发动，从分娩开始都整个分娩生产过程都保持低风险（没有合并症）。婴儿在妊娠37-42周经头位自然娩出。分娩后产妇和胎儿状态良好。 但是，很多高危妇女的分娩过程是正常的。 临产的支持 临产中连续的陪伴支持（导乐）是有益的 更少使用镇痛剂（SOR A） 较低的阴道手术产与剖宫产率（SOR A） 很少有婴儿出生不满意的报导 难产的发生更少 医院的从业人员并没有同样的效果 最好是: 没有常规使用硬膜外麻醉 产程早期开始支持 硬膜外或无硬膜外麻醉 产妇要求减轻疼痛是足够的理由 硬膜外麻醉 与静脉用药麻醉相比有更低的疼痛评分 对剖宫产率的影响有争议 但是 需要加强宫缩的增多（SOR A） 产妇发烧率增多（SOR A） 持续性枕后位增多（SOR A） 阴道手术产率增多（SOR A） 妇女们不应当期待麻醉，临床医师更不应该要求“常规硬膜外麻醉” 医务人员的方案 鼓励护理人员对临产早期的评估连续性 鼓励积极的姿势引导正常分娩 鼓励因难产而需要做非紧急剖宫产的决定前先与其他临床医师进行商讨 医务人员要定期反馈剖宫产率 产前难产危险因素识别 身材矮小 骨产道： 骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病 软产道： 阴道、宫颈和子宫发育异常、 盆腔肿瘤、瘢痕子宫 子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称） 多胎妊娠、羊水过多 年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄 异常先露和异常胎位 第一产程监护 首先需确定临产时间，区分潜伏期延长还是假临产。 产程图是否能满足产程监护？ 传统产程图 产程时限变化曲线 威廉姆产科学23版： 潜伏期与活跃期时限分界 宫颈扩张4-5cm； 2002年张1项研究： 1162例单胎、足月、自然临产、头位、 出生体重正常、初产妇 4-10cm 平均5.5h，长于friedman活跃期 没减速期 Friedman描述了三种异常产程 潜伏期延长PLD:初产妇20小时（平均8.6小时,标准差为6小时)经产妇14小时(平均5.3小时,标准差为4.1小时)潜伏期应用催产素加强宫缩并没有益处.同正常分娩相比,剖宫产率增加10%,新生儿Apgar评分降低增加3倍。 原发性产程进展异常PDL：指活跃期宫颈扩张1cm/h，初产妇26%，经产妇8%。改变宫缩并不一定能阴道分娩，增加胎儿窘迫与手术产。对产程图产生疑问。 产程继发停滞SA：宫颈扩张7-10cm发生的停滞，处理微妙，困难助产增加危险，即或剖宫产也增加取头困难、切口裂伤、感染的问题。 近年来产程图的变化 孕妇年龄、体重、孕期体重增长较前多。（50年） 新生儿出生体重较前增加 多数产程采用硬膜外镇痛 引产、催产等干预增加 初产妇没有明显进入活跃期的点及以后的陡峭线。 活跃期常在6cm以上，与过去3cm不同。 初产妇与经产妇产程加速在6cm前相似，而6cm后不同。 宫口6cm,4h无进展仍属正常，6cm不进展可能不正常。 活跃期末无减速期。 第二产程2.8小时，麻醉3.6小时. 改变产程时限与降低剖宫产率的关系 国外研究结果： 产程进展的加速期在6cm以后； 宫口从4cm-6cm扩张时间较以前要长， 初产妇6cm， 4h无进展，可属正常现象； 以2h无进展，按停滞处理，观察时间太短； 母儿情况好，可延长观察时间，避免过早干预！ 6cm,4h不进展 需要处理 初产妇的异常分娩产程 缩宫素治疗方案 低剂量 开始0.5-2.0mU/分 增加1-2mU/分,每15到40分钟 最大剂量:20-40mU/分 高剂量 开始6mU/分 增加1-6mU/分, 每15分钟 最大剂量:40-42mU/分 走动限制 在直立位置上，子宫内压力更高; 走动的妇女产程较短; 小型前瞻性随机病例 对照研究报告， 活跃期异常的表现 宫颈扩张异常 4小时 仍未开全； 迟缓：初产妇 ＜1.2cm/h 经产妇 ＜1.5cm/h 停滞: 2小时不再扩张； 先露下降异常 ( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 1cm/h ) 宫口开大6cm?第二产程 延缓： 初产妇先露下降＜1cm/h 经产妇先露下降＜2cm/h 停滞： 宫口开大6cm