顽固性心力衰竭治疗2精讲.ppt

顽固性心力衰竭治疗 中南大学湘雅医院心内科 余国龙 教授 医疗行为学 定义：医务人员在诊治过程中认识过程与行为。 意义：1、决定患者疾病的诊断与治疗； 2、是误诊与误治主要原因 影响疾病诊断与治疗主要医疗行为取决于前三天收集信息。 近期美国ACC会议专家呼吁如心衰疗效1-2周不佳，应对患者进行再评估。 4.合理使用镇静药物 1）吗啡：3~5mg静脉注射，疗效显著，必要时可重复用药，对神志不清、呼吸衰竭或有休克者应慎用。 2）安定：5-10mg静脉注射，10mg肌肉注射，对呼吸衰竭慎用 3）阿普唑伦，0.4mg,T.i.d,0.8mg QN 顽固性心衰治疗 5.酌情应用肾上腺皮质激素 激素可改善衰竭心肌的代谢，纠正长期心衰患者潜在的肾上腺皮质功能不全，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，对改善症状、消除水肿有效。 激素有扩张外周血管、改善微循环、增强心肌收缩力和增加心排血量的作用。 多数学者不主张长期使用，因激素也有潴留水、钠和排钾的副作用，一般可用地塞米松10-30mg/d，分次静注或静滴2～4d 。 顽固性心衰治疗 6.酌情短期使用甲状腺素： 充血性心衰时常伴有血清三碘甲状氨酸(T3)降低，可作为评估充血性心衰病程长短、严重程度、疗效及预后的一项有用的观察指标。 L-T4 25μg/d，2-3d，若无不良反应，改为50μg/d，2-3周，渐减量至停药(1周左右)。 可作为重症心衰和顽固性心衰有用的辅助疗法之一。 顽固性心衰治疗 二、非药物治疗： 1、血液透析与血液超滤：2008年ACC重点推出治疗顽固性心衰治疗 对利尿效果差、水肿显著病例（如糖尿病肾病、慢性肾功能不全病例）效果显著； 每周血液超滤2-3次/周，每次脱水3000-3500ml；在超滤过程中，补充白蛋白50-100ml/次，可纠正酸碱、电解质失衡。 顽固性心衰治疗 二、非药物治疗： 2、主动脉球囊反搏： 是目前最效治疗之一 机制：将主动脉球囊置入降主动脉起始部，主动脉球囊长22-26cm，舒张期球囊充气，增加中心动脉压，改善重要器官灌注压；收缩期球囊放气，原充盈部位被血流迅速填补，主动脉阻力降低，心射血量增加，增加肾灌注。 疗效肯定，可减低对升压药、强心药剂量或依赖； 顽固性心衰治疗 二、非药物治疗： 3、有效供氧，加用抗泡沫剂： 经鼻导管吸氧，氧流量4~6L/min，氧气通过含75%酒精贮液瓶，如病人对酒精气味耐受力差，可先由2~3L/min氧流量开始，逐步增至5~6L/min，根据气道分泌物吸引情况，适时停用抗泡沫剂。 要求氧饱和度90%以上； 顽固性心衰治疗 二、非药物治疗： 4、呼吸机： 无创性：呼气末正压模式 有创性：呼气末正压模式 顽固性心衰治疗 三、积极针对诱因与病因治疗： 1、肺部感染：强有效地抗生素，常用美平、泰能 2、改善呼吸道通气：加强痰引流、气管切开、支镜吸痰、肺泡灌洗； 3、亚细：早期手术； 4、先心病、风心病：早期手术； 5、甲亢、甲低治疗； 6、贫血治疗； 7、冠心病：早期介入或CABG 8、肾功不全：早期透析 顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期： 一）、注重心脏重构阻抑： 1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是治疗心衰的首选药物和基石： ①适应证：a.全部收缩性心衰，必须使用ACEI。疗效在数周至数月显现，即使症状无改善，仍可降低心衰进展； b.心衰A期和B期应用，可预防或延缓心衰发生； ②正确用法：a.从小剂量开始，逐渐增量，早期一般副反应不影响长期应用； 顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期： b.力求达到目标剂量，目标剂量依据治疗反应确定，参考值：依那普利20～40mg/d，培哚普利8～16mg/d，雷米普利5～10mg/d）。 c.通常与利尿剂、β受体阻滞剂合用； 已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。 顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期： ③禁忌证或慎用：禁忌证为无尿性肾衰、血管神经性水肿和妊娠；双侧肾动脉狭窄、收缩压（SBP）≤80mmHg、血清肌酐≥3.0mg/dl或血清钾≥5.5mmol/L慎用。 顽固性心衰治疗 三、心衰缓解期： 2、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）： ①《指南》提出“在慢性心力衰竭治疗中，ACEI是抑制RAAS的首选，但ARB是一个合理的替代品”； ②ARB的治疗风险与ACEI相似。 顽固性心衰治疗