下咽癌-幻灯片.pptVIP

徐州市第一人民医院 王伟 病理及生物学行为 病理类型与生长方式： 与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中以上皮癌最多见，占95 % ，其余5 ％为腺癌。粘膜下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿瘤（也称“跳跃分布”）也较常见。75 ％的梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别为40 ％和60 ％。 生物学行为： 梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。 环后区癌：分化程度较高。 临床表现 症 状 咽部异物感：常为首发症状 吞咽疼痛 咳嗽或呛咳 吞咽困难 声音嘶哑 体征 喉外形改变 下咽部肿物：临床可通过间接喉镜检查发现。 颈部肿块 诊 断（ENT） 下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽，早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。 临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。 颈淋巴结检查 影像学检查 病理活检：明确诊断 影像学检查 X线检查 CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于临床TNM分期。 鉴别诊断 由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纤维肉瘤等。对于隐匿型的下咽癌早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴结炎以及颈淋巴结结核鉴别。 UICC/AJCC2002年TNM临床分期 N 区域淋巴结 Nx：区域淋巴结情况不能评价 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm N2：同侧单个淋巴结转移，最大径 3cm，但≤6cm，或同 侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm；或双侧/对侧淋 巴结转移，但其最大径均≤6cm N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径 3cm但≤6cm N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm N2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm N3：转移淋巴结的最大直径 6cm M 远处转移 Mx：有无远处转移不能确定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 临床分期 0期 TisN0M0 Ⅰ期 T1N0M0 Ⅱ期 T2N0M0 Ⅲ期 T3N0M0 T1-3N1M0 ⅣA 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0 ⅣB 期 T4bN0-3M0 T1-4N3M0 ⅣC 期 T1-4N0-3M1 治疗原则 下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率，并使功能损害降低到最小的治疗方案 应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能 绝大部分T1N0及部分T2N0的患者，根治性放疗和保守性手术的疗效类似 如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式 治疗原则 放射治疗适应征 ①T1,T2N0病变，尤其是肿物呈外生性生长的可首选放疗。 ②可以手术的T3、T4N0-1病人作计划性的术前放疗。 ③手术切缘不净、残存，淋巴结直径 3cm者，或颈清扫术后提示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放疗。 ④对 3cm的淋巴结且质地硬而固定，或侵皮者，单纯放疗的局部控制作用较差，应以术前放疗+手术治疗为主。 ⑤不能手术的病人可作姑息性放疗，少数病人放疗后肿瘤缩小明显，有可能手术切除。 ⑥手术后复发的病人行姑息性放疗⑦病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗，如放疗后有残存，可行手术切除。 放射治疗禁忌征 局部肿瘤严重水肿、坏死或感染 临近气管、软组织或软骨广泛受侵 有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状 术前放疗 放射治疗范围应包括喉、咽和颈部 照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋巴结链 对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后淋巴结 照射剂量45-50Gy/4.5-5W 术后放疗 面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位 下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流区 不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照 脊髓受量应限制在42-44Gy，后颈区域应采用分野电子线照射技术 单纯放疗 下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管 布野方法与术后辅助放疗相似 放疗60Gy后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量10-15Gy，治疗总剂量70-75Gy 单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤 常规放射治疗 常规放疗经典照射野示意图 常规放射治疗 术前放疗