先天性心脏病合并肺动脉高压的药物治疗.pptVIP

先天性心脏病合并 肺动脉高压的药物治疗 朱鲜阳 沈阳军区总医院先心病内科 CHD-PAH流行病学 先心病发病率： 0.7～0.8% CHD-PAH发生率： 10～30% 荷兰多中心成人先心病注册登记研究 6.1%间隔缺损患者合并PAH VSD ：11% ASD II ：8% ASD I ：7% AVSD ：41% 2008年ACC/AHA成人先心病处理指南CHD-PAH分类 动力型PH与高分流量相关，对分流的减少有反应 术后即刻或“反应性”PH 迟发性的术后PH 继发性损害导致肺静脉高压 分流的逆转出现艾森曼格生理 2009年ESC 肺动脉高压指南先天性体-肺分流相关性肺动脉高压临床分类 2009年ESC 肺动脉高压指南治疗策略 2009年ESC 肺动脉高压指南治疗策略 先心病并PH手术指证 必须判断肺血管反应性的压力、血流和阻力 根据特定的解剖病变和急性血管扩张试验的结果：手术前肺血管阻力小于10-14Wood，肺/体循环阻力比率小于或等于2/3作为外科手术矫正的标准，但各医院有差异。 CHD合并PAH分期 双向分流期： Qp/Qs在1.0～1.5，肺动脉压力和阻力均明显升高，肺总阻力在10 wood单位↑，已不适于外科和介入治疗，但通过药物治疗后可能有外科或介入治疗机会，是目前降低肺动脉压力药物治疗的主要对象 CHD合并PAH分期 右向左分流期：（Eisenmenger期）Qp/Qs＜1，肺总阻力显著升高，肺血管表现为不可逆病变，为绝对手术禁忌证，降低肺动脉压力的药物能否延缓此部分患者的寿命甚至逆转其压力，目前尚无明确证据 Eisenmenger生理 随着时间的推移，持续性的大量解剖学分流伴随着严重的血管病变，随后可能发生双向分流或者右向左为主的分流，伴随着吸氧仍无法纠正的低氧血症 Eisenmenger综合症 肺血管阻力≥体循环阻力 肺血管阻力重度增高＞800dy·s·cm-5 肺血管解剖异常以Ⅳ-Ⅵ级为主 关闭异常心内交通危险极大 手术加速原有双侧均衡分流或右向左分流为主的病人死亡，原因是右向左分流关闭使已经超负荷的右心室负荷更重 肺小血管造影 常规药物 地高辛和利尿剂 改善右心功能 华法林 针对原位血栓 可延长患者寿命 地高辛 作用机制：提高心输出量 降低房性心律失常心室率 建议：小剂量 注意：长期治疗的有效性有待研究 利尿剂 作用机制 降低右心系统前负荷 减少静脉系统液体潴留 使用方法：小剂量 收益：改善患者症状 注意：防止电解质紊乱 抗凝剂 作用机制 原位血栓 血液凝固和纤溶系统异常 心衰或不活动引起的静脉血栓形成 目标值：INR 1.5-2.5或2.0-3.0 收益：可延长患者寿命 氧疗 机制：降低PVR 证据来源：COPD所致PAH 建议：PaO2≤60mmHg吸氧15h/d以上 用法：低流量2L/min 注意： 夜间吸氧不能改善Eisenmenger’s syn预后 目前并无证据显示长期吸氧有益 肺血管扩张剂 钙阻滞剂 一氧化氮（NO） PDE-5 抑制剂 前列腺素类药物 ETR拮抗剂 钙阻滞剂 作用机制：平滑肌细胞增生、肥大 血管收缩 选择对象 急性肺血管扩张试验（AVT）阳性IPAH效果良好 AVT阴性患者反而有害 3-4个月后应再次行AVT，仍然阳性可继续应用 AVT不能预测CTD-PAH反应性，不宜使用 钙阻滞剂药物 药物种类：地尔硫卓，硝苯吡啶，氨氯地平 药物选择：决定于基础心率 心率快→地尔硫卓 剂量：小剂量开始，逐渐加大靶剂量 地尔硫卓：60mg，tid → 80-240mg，tid 硝苯吡啶缓释剂：30mg，bid → 60-120mg，bid 氨氯地平：2.5mg，qd → 20mg，qd 国人剂量可能偏小，以能耐受为准 一氧化氮 能选择性扩张肺血管，明显降低PAP 小剂量吸入能明显改善肺血流动力学 缺点 有毒，应尽可能吸入最低浓度 需要特殊装置 前列环素类药物 代表药物：伊洛前列素雾化剂 其它：依前列醇，曲前列素，贝前列素 适应证：PAH合并心力衰竭患 是Ⅳ级心功能唯一用药 不良反应：咳嗽，面部潮红，下颌疼痛 依前列醇 半衰期：3-5min，室温溶剂可稳定8h 效果 改善症状、运动耐力和血流动