从关注危险因素到关注动脉粥样硬化2012年概览.pptVIP

4.SATURN研究：无论瑞舒伐他汀40mg（未被中国SFDA批准应用）、阿托伐他汀80mg均可使斑块逆转。与阿托伐他汀（20-80mg/d）大量稳定逆转斑块的主要原因源于LDL-C的下降，和HDL-C无明确相关性。但该研究使用IVUS检测为一替代重点。 2012.4.11-14 SCC 5.阿托伐他汀具有最多的循证证据：ASCOT 一级预防 、TNT（二级预防）、IDEAL（二级预防）、PROVEIT（ACS患者）和SPARCL（缺血性卒中）等六项临床重点影响了指南的制定和更新。阿托伐他汀是目前是唯一有冠心病、脑卒中适应症的他汀。 2012.4.11-14 SCC 他汀用于缺血性卒中，不只是降胆固醇，更是抗动脉粥样硬化治疗的基石 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面， 他汀类药减少主要血管事件， 如死亡、心肌梗死和卒中的疗效 已超越所有其他类的药物。 Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564 Topol EJ 美国心血管专家 * Roberts WC. Am J Cardiol, 1996, 78: 377-378. 这是一类神奇的药物， 他汀对动脉粥样硬化的疗效， 如同青霉素治疗感染性疾病， 对冠心病病人，要充分使用他汀！ －－美国心脏病学杂志主编Roberts WC 他汀 阿乐?：稳定逆转斑块，防治卒中复发 阿乐? 10-40mg/日满足卒中患者降脂需要 极高危患者：阿乐? 20-40mg满足强化降脂需要，缺血性卒中/TIA患者，有确切大动脉粥样硬化证据，或有动脉栓塞证据，或伴有冠心病、糖尿病、不能戒烟、代谢综合征之一，需要强化他汀治疗 高危患者：阿乐? 10-20mg/日满足标准降脂需要，其他缺血性卒中/TIA患者需要标准降脂 阿乐? 10/20mg安全性值得信赖 阿乐?第一个在中国上市的阿托伐他汀，信心来自11年临床应用经验 总结 依据国内外最新指南，缺血性卒中患者应积极他汀治疗 所有LDL-C 100mg/dL的非心源性缺血性卒中/TIA均应使用他汀； 有动脉粥样硬化证据或合并多种危险因素的缺血性卒中强化他汀治疗极为重要 卒中后尽早启动他汀治疗有助于改善近远期预后 应选择具有强化降脂作用的他汀和剂量 长期使用他汀和老年人使用他汀是安全有效的 * * * 既往他汀在各种人群的研究包括了冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常和老年病人。这些病人都是卒中一级预防的病人。在这些试验中都显示他汀治疗能降低卒中的风险。下面重点介绍几个研究。 * 在前面提到的荟萃分析中，荟萃26项他汀临床试验，结果显示，他汀可以降低21%的卒中发生；这些试验大多数都是以心脏事件为终点的研究，涵盖的多数都是卒中一级预防的病人。 * SPARCL研究是一项随机、双盲研究，入选患者来自全球200多个研究中心，共4732名患者，这些患者在6个月内发生过卒中/TIA（实际绝大多数病人在发病后3个月内入组），无冠心病史，LDL-C水平在100－190mg/dL之间。随机接受立普妥80mg/天或安慰剂治疗，平均随访5年，或出现540个主要终点事件，主要终点是致死或非致死脑卒中。 * 研究结束时，与安慰剂相比，立普妥组主要终点——致死或非致死卒中风险降低16％，P 0.03，有显著性差异。 在HPS研究中，卒中二级预防未见获益的原因后来的分析可能是：LDL-C降低幅度不足够或用药时间太晚（发病后4.3年才进到试验组中）或者可能是他汀有所不同等。 * 在该研究中，虽然入选人群无确诊的冠心病史，但立普妥依然显著降低了主要冠脉事件35％。 * 要回答这个问题，我们要从缺血性卒中的发病机制说起。缺血性卒中的一个重要发病机制就是动脉粥样硬化。中国症状性颅内大动脉狭窄的队列研究 （点击动画）这是一个动脉粥样硬化斑块。 （点击动画）当这个斑块破损，胶原外露，可促进血栓形成。 （点击动画）形成的血栓有两个转归，一个是血栓脱落形成栓子，栓子随血流流向远端血管，可堵塞远端较细的血管。 （点击动画）另一个转归是血栓在斑块局部未脱落，而是继续增大，形成原位血栓最终堵塞血管。 （点击动画）这两种情况的最终结果都会导致缺血性卒中。 （点击动画）动脉粥样硬化性卒中是缺血性卒中的重要类型。依据2007韩国改良TOAST分型，大动脉粥样硬化性卒中占所有缺血性卒中的40－50%。另外，占到缺血性卒中20－30%的小血管性卒中其发病也与动脉粥样硬化有关，主要是穿支主干和穿支小动脉的粥样硬化病变，在动脉粥样硬化病变的基础上，当血流动力学改变时，会形成穿支闭塞。因此，在所有缺血性卒中中60-80%与动脉粥样硬化有关。另外，中国症状性颅内大动脉狭窄的队列研究结果显示，在中国，65%的缺血性卒中患者存在颅内外动脉粥样硬化病变。