痛风性关节炎的诊断及治疗解剖.ppt

痛风性关节炎的诊断及治疗 2011级外科住院医师 潘飞旭 定义及发病率 痛风是由于人体嘌呤代谢紊乱引起的尿酸生成过多或排出减少，尿酸盐结晶体沉积于关节及软组织的全身性性代谢性疾病。 ２００５年方卫纲等在北京调查发现痛风病患发病率为１%，多发于50岁以上男性及绝经后女性 痛风性关节炎，是因嘌呤代谢紊乱导致尿酸 盐结晶体沉积于关节内外组织所引起的炎症反应性疾病疾病 发病部位 多发于第一跖趾关节，其次是足背、踝关节、膝关节、腕关节、肘关节 嘌呤核苷酸的代谢途径 发病因素 人类寿命逐渐延长，人口老龄化 高嘌呤饮食、肥胖 生活方式的改变 临床表现分为四期 无症状高尿酸血症期：可不表现出任何症状，可以持续数年至数十年，仅少数病人发展至急性痛风性关节炎 急性痛风：常在半夜起病，以足第一跖趾关节发病多见，也可以膝关节、足部痛风为首发表现，局部皮肤红斑、肿胀、皮温升高、疼痛剧烈呈噬咬状，不能下床或行走，疼痛具有自限性 间歇期：一般痛风第一次发作后，即进入慢性期，痛风不发作时与正常人无异，但约有16%病人会在2年内再次出现痛风发作。 慢性痛风性关节炎 ：关节破坏、畸形 辅助检查 血尿酸浓度， 关节液尿酸盐结晶体， 超声检查：可以探查见皮下痛风石结节、关节腔内痛风石、关节软骨表面尿酸盐结晶沉积呈现条带状不规则强回声影。 X光片：无症状高尿酸血症或痛风早期X光片检查无特异性表现，仅可见到局部软组织肿胀，晚期可见骨虫蚀样改变，关节间隙变窄，关节畸形。 MRI检查时：痛风石在T1加权和T2加权像都显示出低信号密度影 诊断标准 关节腔抽取尿酸盐结晶体、皮下穿刺或手术中所取标本经病理检查证实为痛风石可以确证 国际痛风指南：对于无条件行关节腔穿刺的，可以参考美国风湿病协会标准（1977）：关节液中有特异的尿酸盐结晶体，或有痛风石，用化学方法或偏振光显微镜观察证实有尿酸盐结晶。上述三项符合一项者即可确诊。具备下列临床、实验室检查和X线征象等12条中的6条者，可确诊为痛风：　⑴ 1次以上的急性关节炎发作。　⑵ 炎症表现在1天内达到高峰。　⑶ 单关节炎发作。⑷ 观察到关节发红。⑸ 第一跖趾关节疼痛或肿胀。　⑹ 单侧发作累及第一跖趾关节。　⑺ 单侧发作累及跗骨关节。 　⑻ 可疑的痛风石。　⑼ 高尿酸血症。　⑽ 关节内非对称性肿大X线检查。　⑾ 骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂。　⑿ 关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性。 治疗 治疗的目的：1、终止痛风的发作；2、控制高尿酸血症，减少复发，预防尿酸盐沉积、关节破坏及肾损害。 根据具体危险因素（如血清尿酸水平、既往痛风发作情况、影像学表现）、临床分期、一般危险因素（如年龄、性别、肥胖、酒精摄入量、促进尿酸盐浓度增高的药物使用情况、药物的相互作用及全身健康情况）来制定具体的治疗方案 治疗 无症状高尿酸血症期无需降尿酸治疗，由于大多数无症状高尿酸血症不会进展至痛风，大多数学者主张不需要给予药物治疗，只需要做与痛风病治疗相关教育，注意饮食，减少富含嘌呤食物的摄入、限制酒精摄入（尤其是啤酒），减轻体重、适度进行体育锻炼，这种非药物治疗费用低、无明显副作用，推荐作为痛风性关节炎各期都应包含的治疗方式 治疗 急性期，可给予口服非甾体抗炎药或秋水仙碱控制症状，抬高患肢，局部给予冰敷、中药外敷治疗。（欧洲风湿病联合会推荐低剂量使用，0.5mg 口服 每天三次） 急性期不应开始降尿酸治疗，因为血尿酸的波动可能导致痛风症状加剧，已经属于降尿酸治疗期间的通风发作也不应该中断降尿酸治疗。 依托考昔（安康信）、秋水仙碱、六合丹 依托考昔（安康信） 非甾体抗炎药，高选择性的COX-2抑制剂，影响前列腺素的合成（PG可介导炎症和疼痛的产生） 用法：60/90/120mg 口服 QD 30分钟内达到止痛效果 心血管、胃肠道反应：恶心、呕吐、胸闷 秋水仙碱:控制关节局部红肿热痛等炎症反应症状 机制（1）、和中性白细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能，包括抑制中性白细胞的趋化、粘附和吞噬作用；（2）、抑制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性粒细胞释放前列腺素和白三烯；（3）、抑制局部细胞产生IL-6。 用法：口服首剂1mg，以后每隔2~3小时增加0.5mg直至最大剂量或疼痛症状缓解或出现不良反应。24小时内不可超过6mg。 胃肠道反应（腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振等）、肝肾功能损害、骨髓抑制。 治疗 间歇期痛风 对于仅痛风首次发作进入间歇期的病人，可以暂时不用给予降尿酸或预防痛风发作的治疗，教育患者改善生活方式即可。 对于一年内连续两次以上痛风发作、关节或软组织痛风石形成、出现关节破坏的病人可以给予降尿酸治疗，目的是促进尿酸结晶溶解和阻止尿酸结晶形成 治疗 一般应该在痛风发作结束2周后开始降尿酸治疗，降尿酸治疗不应该太快，应