王金荣儿童慢性咳嗽诊断及CVA的治疗解剖.ppt

2008.7.4 2008.7.15 2008.6.1 心因性咳嗽 ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断 诊断线索： (1)年长儿多见 (2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失 (3)常伴有焦虑症状 (4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因 异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因 支气管异物临床表现大部分以咳嗽为主，有时伴喘息 支气管异物 支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。原因: 异物吸入史不明确 支气管异物小，症状、体征不典型 过分依赖X线检查，因深部异物只阻塞叶段局部，X线检查缺乏气管异物的特异征象。所以X线检查阴性并不能完全排除有支气管异物的可能 近年来纤维支气管镜效果更好 支气管异物 患儿，男，9岁，反复咳嗽、发热、喘憋2月余 曾将圆珠笔前端与笔杆连接的硬塑料笔头含在口中 体检：气管居中，除右肺少许哮鸣音 胸片示双肺纹理粗乱，右肺较重，无肺气肿、肺不张及实变阴影，疑支气管异物 病例3 血常规：WBC 14.9×109/L，N82%。 胸透无异常发现，胸片示支气管炎改变 行纤支镜检查，见右中间支气管上段有一空腔异物嵌在管腔中，气道粘膜显著充血，有较多脓性分泌物，异物周围粘膜增生。成功取出，咳喘症状消失 病例3 图1 右中间支气管 图2 取出的异物 病例3 儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关 药物诱发的咳嗽 耳源性咳嗽 2%-4%的人群具有迷走神经耳支 这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽 儿童慢性咳嗽的病因诊断程序 慢性咳嗽的诊断程序 儿童慢性咳嗽 鼻窦X片，食管pH监查，支气管镜， CT，血清IgE,皮试，诱导痰检查 病史和体检 胸片和（或）通气功能检查 明确病因线索 特异性疾病 未见异常 观察随访 感染后咳嗽 确诊 确诊 耳鼻喉科 上气道咳嗽综合征 治疗无效 咳嗽变异性哮喘 支气管激发试验 诊断性治疗 确诊 有效 治疗有效 治疗无效 中华儿科杂志2008，46（2）104-107 引起儿童慢性咳嗽的病因复杂，与成人不同 慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的 呼吸科 耳鼻喉科 消化科 神经科 放射科 感染科 心理科 慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因 诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、 UACS、GERC顺序进行诊断性治疗——以循证医学为依据 CVA的治疗 CVA治疗应遵循典型哮喘的治疗原则 一项对 CVA患儿 3 年以上的随访研究显示， 54%的 CVA患儿发展成为典型哮 虽然 CVA患儿的呼吸道反应性低于典型哮喘患儿，但却显著高于普通咳嗽患儿和健康儿童 鉴于 CVA与典型哮喘有相似的病理特点，CVA的治疗总体上应遵循典型哮喘的治疗原则 专家共识：CVA的治疗策略应与典型哮喘相似 大多数患者对吸入支气管扩张剂和ICS治疗有反应 ACCP临床指南推荐：吸入支气管舒张剂和在初始治疗时给予 ICS。如 ICS治疗对咳嗽无效，则需要对呼吸道进行评估 存在呼吸道 EOS增多时， 考虑加用 LTRAs ，如果仍无效，可随之给予短疗程 ( 1~2周)的口服糖皮质激素(GC) ，然后再给予 ICS 如正确的治疗对咳嗽无效，则需要排除其他因素，如鼻窦方面的疾病、胃食管反流或精神因素等 应用支气管扩张剂和 ICS是其主要治疗路径。间歇性咳嗽患儿，应按需使用支气管扩张剂 (吸入短效 2受体激动剂或茶碱)，ICS是持续性咳嗽的一线治疗药物；假如 ICS单一治疗无效，长效β2受体激动剂、缓释茶碱或 LTRAs可联合应用 CVA不等于轻度哮喘, 因为 CVA患者通常比典型哮喘患者管理更加困难 1. Antoniu SA,et al. Pharmacotherapy of cough-va-riant asthma[ J].Expert Opin Pharmacother,2007: 3021-8. 2. DicpinigaitisPV.Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2006, 129(suppl1): S75-9. 美国胸科医师学会 ( ACCP ) 儿童哮喘的长期治疗方案 GINA 2011 治疗药物 CVA的治疗与哮喘的药物基本相同，主要包括支气管舒张剂、GC、 LTRAs 、抗