危重患者液体管理刘静解剖.ppt

医生开出以下液体： 1.高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液1500ml 2.醋酸钠林格注射液500ml 2.NS 500ml 3.盐酸瑞芬太尼2mg持续泵入 4.重酒石去甲肾上腺素30mg持续泵入 5.5%葡萄糖注射液500ml 6.复方氯化钠1000ml 7.乌司他丁30万单位静脉滴注 8.卡络磺钠100ml 9.悬浮少白细胞红细胞悬液4u 10.病毒灭活血浆400ml 制定补液计划 张毅，男性，49岁，主诉间断全身大汗、乏力12小时，晕厥1次。 查体：神清，诉乏力，P:109次/分，R:19次/分，BP:81/50mmHg，氧饱和度99%,随机血糖：14.9mmol/L 病例 二 实验室检查: WBC 12.0*10^9/L，NEUT% 71.6%，RBC 4.10*10^9/L，HGB 119.0g/l。 生化常规示K 5.71mmol/L，Na 136.2mmol/L，ALB 34.8g/L，GLU 16.10mmol/L 医生开出以下液体： 1.复方氯化钠注射液1000ml 2.盐酸多巴胺注射液200mg持续泵入 3.NS 400ml＋10%氯化钠注射液100ml 4.10%葡萄糖400ml＋50%葡萄糖100ml＋胰岛素25u 5.NS 50ml ＋ 胰岛素50u 持续泵入 6.5%GS20ml ＋ 10%葡萄糖酸钙1g 静脉推注 7.NS 500ml 制定补液计划 作业： 休克指数 平均动脉压 General Hospital of Ningxia Medical University 液体管理的评估指标 生理盐水 Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 ?留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内 血浆增容率25% 葡萄糖液 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分 补充能量 作为溶媒 高张晶体液 3-10%，常用7.5%盐水 优点： 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者 胶体液（分子量＞10000道尔顿） 优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高 安全性？ 常用胶体液组成成分 溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50% 羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100% 明胶 多肽 3-5万 154 154 4-6小时 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g 右旋糖酐 根据分子量大小分类： 小分子（MV＜10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加； 不良反应： 肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏 羟乙基淀粉 依据分子量分类： 低分子（MW＜100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW＞300000） 依据取代级划分为： 低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7 代谢： 经а-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用 扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素： 取代级 C2/C6 不良反应： 过敏 肾损害 明胶制剂（Gelatins） 是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质 药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似 过敏反应发生率较高 人血白蛋白 成分： 人血类制品 代谢： 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解 药理作用： 增加血浆容量 消除组织水肿 营养 缺点： 过敏反应 价格高 来源困难 General Hospital of Ningxia Medical University 二、液体管理的评估指标 传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性 现代指标