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泉州市城镇职工基本医疗保险、生育保险人员增减变动申报表 申报单位（盖章）： 单位保险号： 单位经办人： 联系手机： 申报前在职人员： 人；增加 人；减少 人；申报后在职人员 人。申报前退休人员： 人；增加 人；减少 人；申报后退休人员 人。 序号 姓 名 身 份 证 号 码 （社会保障卡号） 变动原因 开始增 减月份 缴费基数 用工性质 备 注 1 □机关事业在编人员 □机关事业编外人员 □企业职工 2 □机关事业在编人员 □机关事业编外人员 □企业职工 3 □机关事业在编人员 □机关事业编外人员 □企业职工 4 □机关事业在编人员 □机关事业编外人员 □企业职工 5 □机关事业在编人员 □机关事业编外人员 □企业职工 6 □机关事业在编人员 □机关事业编外人员 □企业职工 7 □机关事业在编人员 □机关事业编外人员 □企业职工 8 □机关事业在编人员 □机关事业编外人员 □企业职工 9 □机关事业在编人员 □机关事业编外人员 □企业职工 10 □机关事业在编人员 □机关事业编外人员 □企业职工 医保经办机构（盖章） 经办人： 办理日期： 年 月 日 说明：1、“变动原因”栏填写“新增、调入、调出、辞退、开除、退休、死亡”等内容。其中，申报“退休”业务，需附有所申报退休人员的个人身份证、档案、退休审批手续，相关复印件需加盖与原件相符印章。调入人员中断超过3个月不补缴的，由参保单位与参保人员确认后，在备注中标注“不补缴”，告知其待遇为重新参保开始24个月内，由统筹基金支付的待遇最高支付限额为正常参保人员的50%。 2、“用工性质”栏填写需认真核准和勾选所申报人员的信息。 3、本表一式两份。申报业务同时涵盖城镇职工医保和生育保险，需准确填报相关数字，并于每月20日前报送。办理后申报单位、经办机构各一份。