胆总管结石病例模版概要.docVIP

鹿 邑 县 人 民 医 院 住 院 病 历 科别：外 二 病房：612 床号：32 住院号外二科住院病历（第一次） 过敏史： 无 姓名：刘国民 性别：男 年龄：73岁 籍贯：河南省鹿邑县 职业：农民 婚配：已 民族：汉 入院日期：13.3.11.11：00 现在住址：辛集杨寨 邮编：477200 病史采取日期：13.3.11.11:00 联系人姓名：刘彩莲 与患者关系：父女 病史叙述者： 患者本人 联系人住址：同现在住址 电话可靠程度： 可靠 主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。 现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好，于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳。为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科。自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。 既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。 婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）。 家族史：父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史。 续 页 患者 刘国民 性别 男 年龄 73岁 床号32 住院号 体 格 检 查 T 37.3℃ P 80次／分 R 20次／分 BP 100/65mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，右上腹有一约8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢未见异常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。 专 科 情 况 患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：上腹 续 页 患者 刘国民 性别 男 年龄 73岁 床号32 住院号 部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。