胆囊炎--药历概要.docVIP

教学药历建立日期： 2012 年 11 月 27 日 建立人： 姓名 性别 女 出生日期 1982年 7月 1日 住院号 住院时间 2012年 11月26日 出院时间 2012年 12月12日 籍贯 河南省郑州市 民族 汉 工作单位 无 手机号 联系地址 身高(cm) 165cm 体重(kg) 52kg 体重指数 19.1 血型 不详 血压mmHg 120/80mmHg 体表面积 1.49m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史、无药物依赖史，预防接种随当地进行 主诉和现病史： 主诉：间断右胁疼痛1月，加重伴身目黄染2周。 现病史：患者1月前因剖腹产后出现右胁疼痛剧烈，在当地诊所诊断为“胆囊炎”给予左氧氟沙星注射液及奥硝唑针联合静滴8日，疼痛稍减，但其后出现进行性身目黄染，小便黄，至我院门诊查彩超示：胆囊炎，TBIL：158ummol/L，ALT：401u/L，AST：285u/L。为求进一步诊治，收入院治疗。 既往病史： 否认其他内科病史，否认肺结核，否认肝炎，否认外伤手术史，否认输血史，否认献血史。 既往用药史： 左氧氟沙星注射液 奥硝唑注射液 治疗“胆囊炎”，静滴8天，具体用量不详。 家族史： 否认家族性遗产病史，无毒物、放射性物质接触史，14岁月经初潮，月经周期28~30天，经期5~7天，无痛经、无血块，已婚，孕2产1子1女，子女体健，配偶体健。 伴发疾病与用药情况： 无伴发疾病 过敏史： 否认药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1、药物性肝炎 2、胆囊炎 出院诊断： 1、药物性肝炎 2、胆囊炎 初始治疗方案分析： 患者首先被收入消化内科，给予苦黄针和复方甘草酸苷针进行保肝退黄治疗。入院6小时后，患者出现胁痛及上腹痛剧烈，痛不可触。查白细胞4.53*109/L，中性细胞比率59.8%，淀粉酶30u/L，脂肪酶66u/L，尿淀粉酶301u/L。CT示：胆囊炎，肝内外胆管扩张，右肾小结石。给予泮托拉唑针、左氧氟沙星针治疗无效，请普外科会诊后转入普外科治疗。 1、初始治疗用药 左氧氟沙星氯化钠注射液 0.3g ivgtt bid 2012-11-26至2012-11-30 0.9%氯化钠注射液 100ml 泮托拉唑钠粉针 80mg ivgtt bid 2012-11-26至2012-11-30 10%葡萄糖注射液 500ml 氯化钾针 10ml ivgtt qd 2012-11-26至2012-11-28 脂溶性维生素（II）针 2支 钠钾镁钙葡萄糖注射液 500ml ivgtt qd 2012-11-26至2012-11-28 复方氨基酸（18AA-VII）注射液 200ml ivgtt bid 2012-11-26至2012-11-28 0.9%氯化钠注射液 250ml 复方甘草酸苷针 160mg ivgtt qd 2012-11-26至2012-11-30 5%葡萄糖注射液 250ml 还原性谷胱甘肽针 1.8g ivgtt qd 2012-11-26至2012-11-30 2、诊断依据 ①患者青年女性，30岁 ②有间断右胁部疼痛1个月病史，加重伴身目黄染2周；入院6小时后出现胁痛及上腹痛剧烈，痛不可触 ③查体：全身皮肤、巩膜黄染，腹部柔软，无肿块儿，无液波震颤，无振水声。右上腹部有压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，墨菲氏征阳性，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性，双输尿管压痛点无明显压痛，肠鸣音未见异常。 ④实验室检查：TBIL：158ummol/L，ALT：401u/L，AST：285u/L。白细胞：4.53*109/L，中性细胞比率：59.8%，淀粉酶：30u/L，脂肪酶：66u/L，尿淀粉酶：301u/L。 ⑤影像学检查：彩超示：胆囊炎；CT示：胆囊炎，肝内外胆管扩张，右肾小结石 3、治疗原则 ①禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡； ②抗感染治疗，选择针对革兰氏阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药； ③并用解痉止痛、消炎利胆的药物； ④完善检查，密切注意病情变化，随时调整治疗方案； ⑤如病情加重，应及时决定手术治疗，手术方案首选腹腔镜